Lupus, sclerodermie, poly- en dermatomyositis, Sjögren syndroom, vasculitis en Mixed Connective Tissue Disease (MCTD zijn chronische inflammatoire bindweefselziekten (CIB). Het is de verzamelnaam voor een groep aanverwante aandoeningen die drie aspecten gemeenschappelijk hebben, namelijk het chronisch karakter, een veralgemeende ontsteking ter hoogte van het bindweefsel en auto-immuniteit. Voor een beter inzicht in deze complexe, relatief onbekende, materie trokken we naar dokter Michel Walravens, reumatoloog in het Medisch Centrum Rijnmond Zuid van Rotterdam én algemeen erkend als autoriteit op het vlak van CIB.
Sinds hij in 1976 afstudeerde aan de KU Leuven, doet dokter Walravens onderzoek
naar deze auto-immune aandoeningen, ook wel systeemziekten genoemd. Daarnaast
bouwde hij een ruime klinische ervaring op, onder meer in het Onze-Lieve-Vrouwziekenhuis
van Aalst en sinds 2000 in Nederland. Hij betreurt het dat de reumatische ziekten
in onze contreien niet altijd de aandacht krijgen die ze verdienen en dat ze
nog altijd als een aanhangsel van de geneeskunde bekeken worden
Wat zijn deze auto-immuunziekten?
Bij auto-immuunziekten maakt het afweersysteem (immuunsysteem) geen onderscheid
tussen lichaamsvreemde en lichaamseigen stoffen. Door een nog ongekende reden
gaat er iets fout met het verdedigingssysteem: de immuniteit. In plaats van
de afweer te richten tegen vreemde indringers (bacteriën, virussen, ...),
zal ze lichaamseigen cellen aanvallen, door in hoge mate auto-antistoffen te
produceren die ontstekingsziekten veroorzaken: auto-immuunziekten.
Deze ontstekingen kunnen in gans het lichaam voorkomen, vandaar de naam systeemziekten.
Deze ziekten zijn chronisch of slepend en kennen een wisselend verloop, met
perioden van rust en opstoten. De inflammaties (ontstekingen) kunnen in zowat
het ganse lichaam optreden, niet alleen in de gewrichten, maar ook in o.a. nieren,
huid en slijmvliezen, longen en hart. Een enkele vorm hiervan kan zelfs levensbedreigend
zijn. De ontstekingen spelen zich af ter hoogte van het bindweefsel. Het bindweefsel,
ook steunweefsel genoemd, hecht alle onderdelen van het lichaam aan elkaar.
Systeemziekten ressorteren onder de verzamelnaam ontstekingsreuma
Wie kan deze ziekten krijgen?
Er zijn verschillende soorten auto-immuunziekten, maar alle brengen het lichaam
schade toe. Over auto-immuunziekten is nog heel veel onbekend. In West-Europa
zijn de auto-immuunziekten nog veel minder doorgedrongen in het geneeskundig
denken dan in de Verenigde Staten. Wel is bekend dat ons erfelijk materiaal
(genen) er een rol in speelt, in combinatie met invloeden van buitenaf. Afwijkingen
in één of meer genen maken iemand vatbaar voor deze ziekten. Vatbaarheid
betekent nog niet dat de ziekte zich ook altijd ontwikkelt. Deze aandoeningen
komen relatief weinig voor.Wel lijken vrouwen - vooral in de vruchtbare leeftijd
- er meer vatbaar voor te zijn dan mannen. Ook komen bepaalde auto-immuunziekten
vaker dan gemiddeld voor onder sommige bevolkingsgroepen. In de Verenigde Staten
lijden bijvoorbeeld vrouwen met voorouders uit Afrika of Latijns-Amerika vaker
aan lupus, dan vrouwen die van blanke Europeanen afstammen.
Zijn de bindweefselziekten erfelijk?
Bindweefselziekten zijn niet rechtstreeks erfelijk. Voor lupus zijn er waarschijnlijk
vier of meer erfelijke kenmerken nodig die de ouders tezelfdertijd moeten doorgeven.
Daardoor is de kans om de ziekte te krijgen bijzonder klein, maar toch iets
groter dan bij moeders of vaders die geen lupus hebben.
Bij CIB is het niet aangewezen kinderen te laten testen, omdat het zinloos is
hen ongerust te maken voor iets wat misschien nooit zal gebeuren. De kans is
niet gering dat als een moeder of vader lupus heeft, bij hun kinderen of bij
hun broers of zussen ook auto-antistoffen kunnen worden gevonden. Het feit dat
auto-antistoffen aanwezig zijn, zeker bij een familielid van een lupuspatiënt,
is helemaal geen bewijs dat ook hij of zij lupus heeft. Als dit familielid een
rechtstreekse bloedverwant is en typische klachten heeft, is het wel een reden
om sneller aan die aandoening te denken.
Het blijkt niet gemakkelijk om de juiste diagnose te stellen. Waarom?
De meeste artsen worden weinig geconfronteerd met bindweefselziekten door de
relatieve zeldzaamheid. Ook in hun opleiding komen deze reumatische ontstekingsziekten
weinig aan bod omdat steeds voorrang wordt gegeven aan hart- en vaatziekten,
maag- en darmziekten, kwaadaardige ziekten, aderverkalking, suikerziekte, hoge
bloeddruk enz
Bij bindweefselziekten is het onmogelijk om aan de hand van één
enkel onderzoek of soms met een beperkt aantal gegevens tot een diagnose te
komen. Daarom zal de arts rekening moeten houden met alle klachten van de patiënt.
Hij is als werken met een puzzel, waarbij hij alle stukjes op de juiste plaats
moet leggen. Als echter de belangrijkste elementen ontbreken, kan er geen diagnose
gesteld worden.
Als de patiënt typische en heel uitgesproken klachten heeft, kan de specialist
zelfs zonder bloedonderzoek een diagnose stellen. Voor de arts wordt het veel
moeilijker als de patiënt vage klachten heeft en enkel last heeft van een
storende vermoeidheid en af en toe wat gewrichtspijnen. Als een patiënt
belangrijke gewrichtsontstekingen en een hartvliesontsteking heeft, weet de
arts dat het om een ontstekingsziekte gaat die moet worden behandeld, maar hij
zal niet onmiddellijk de systeemziekte kunnen benoemen. Na enige tijd evolueren
een aantal van deze patiënten naar een diagnose van lupus, sclerodermie
of een andere bindweefselziekte. Om de ziekte met een onvolledig beeld toch
een naam te geven, werd de term 'onbenoembare bindweefselziekten' in het leven
geroepen.
Wie behandelt het best een complexe aandoening als CIB
Bij bindweefselziekten is het heel belangrijk dat de patiënt in zijn totaliteit
wordt gevolgd omdat alle organen kunnen worden aangetast, soms zelfs zonder
dat de patiënt er weet van heeft. Een reumatoloog heeft aandacht voor het
normaal functioneren van alle organen, kent alle problemen van de patiënt
en heeft een duidelijk overzicht van alle medicatie die door de verschillende
specialisten werd voorgesteld. Hij is dan ook het best geplaatst om als coördinator
te fungeren, regelmatig de nodige testen te doen en indien nodig, de patiënt
naar een collega-specialist door te verwijzen bij specifieke problemen.
Zo zal bijvoorbeeld een patiënt met lupus nefritis hoofdzakelijk door de
reumatoloog worden gevolgd, maar voor zijn specifieke nierproblemen naar de
nierspecialist worden doorverwezen. Alle behandelingen zullen in overleg met
de bindweefselspecialist worden vastgelegd. Een patiënt die bijvoorbeeld
gewrichtsklachten heeft zal door de reumatoloog tijdig worden behandeld, wat
misschien niet het geval is als hij enkel door een nierspecialist wordt gevolgd.
Zijn deze ziekten gemakklijk te behandelen?
Dat moet je geval per geval zien. Een behandeling mag zich nooit richten op
de naam van een ziekte, maar wel op het probleem dat zich stelt. Zo zal een
patiënt met lichte klachten van overgevoeligheid voor de zon en wat gewrichtspijnen,
zelf kunnen oordelen of een behandeling noodzakelijk is. Soms kan een lichte
ontstekingsremmer volstaan. Bij ernstige situaties zoals aantasting van de nieren
bij een lupuspatiënte zal de arts onmiddellijk en met zware medicatie ingrijpen,
ook al heeft deze behandeling een aantal nevenwerkingen.
Nevenwerkingen van cortisone bijvoorbeeld. Is er geen ander middel?
Cortisone is en blijft de sterkste ontstekingsremmer waarover we beschikken.
Cortisone geeft zeker nevenwerkingen als men een hoge dosis neemt, gedurende
lange tijd. Andere medicatie geeft nevenwerkingen als men er overgevoelig voor
is, of als men er te veel neemt. Dus: cortisone indien het echt nodig is, maar
in de mate van het mogelijke altijd proberen te vervangen door iets anders.
Ik denk aan andere medicijnen die het immuunsysteem in zekere mate kunnen onderdrukken,
o.a. Imuran, Plaquenil, in uitzonderlijke situaties aan Endoxan.
Alles hangt af van het probleem dat zich stelt en de ernst ervan. Gaat het over
een nieraantasting, over gewrichtspijnen, over chronische borstvliesontsteking?
Het enige middel om de nevenwerkingen van cortisone te vermijden is het middel
niet te gebruiken, maar bij een zware lupusopstoot, met een levensgevaarlijke
verwikkeling bijvoorbeeld, moet men kiezen voor het minste kwaad. Als men de
nieren van een patiënt wil redden, zal cortisone zeker noodzakelijk zijn
Men kan dus sterven aan bindweefselziekten?
Bij alle systeemziekten kunnen dermate ernstige problemen ontstaan of complicaties
optreden zodat de ziekte levensbedreigend en zelfs dodelijk kan zijn. Maar dat
zijn werkelijk uitzonderingen. De overgrote meerderheid van de patiënten
heeft betere vooruitzichten. Van lupus zijn onderzoeken bekend die dat aantonen.
In de jaren vijftig bleek vijf jaar na de diagnose dat er nog slechts 40% van
de zieken overleefden. Nu is na 10 jaar nog 95% van de patiënten in leven.
Daartegenover staat dat deze ziekten nu veel meer dan vroeger voorkomen, zowel
in lichte als in ernstige vorm. Er zouden momenteel anderhalf miljoen CIB-patiënten
zijn. Maar zelfs bij de zware vormen is de overlevingskans enorm toegenomen.
Zowel door de vroegtijdige diagnose als door de steeds evoluerende behandelingen.
Er is intussen ook meer informatie beschikbaar over de ziektes
Heeft de patiënt pijn bij bindweefselziekten?
Het hangt af van de aandoening in kwestie. Bij systeemlupus komt veel gewrichtpijn
voor, al dan niet met zichtbaar ontstoken gewrichten. Soms is er niks te zien
aan die gewrichten waardoor de patiënt in de ogen van anderen wel eens
voor aansteller doorgaat. Het kan periodiek zeer storend zijn. Soms komen ook
spier- en zenuwpijn voor bij lupus, tot zelfs tendinitis (pijn aan de pezen).
In de Schlerodermagroep komen deze pijnen minder voor maar kan men door aantasting
van het bloedvat gangreen krijgen, wat dan weer voor helse pijn kan zorgen.
Bij poly- en dermatomyositis heeft men geen spierpijn maar spierverzwakking
met mogelijk verlamming tot gevolg. Algemeen kan men stellen dat continu pijn
ervaren een verhoging van het lichamelijk spanningsniveau met zich meebrengt.
De zieke persoon komt in een bedreigende situatie terecht, namelijk van pijn
en zijn lichaam reageert met een stressreactiepatroon om de dreiging zo vlug
mogelijk de baas te kunnen. Bij chronische pijn blijft dit systeem bijna constant
geactiveerd. Met als gevolg: extreme vermoeidheid en overgevoeligheid van de
spieren. Wat aanleiding geeft tot nog meer stress en pijnverergering. Men gaat
daarbij ook automatisch een onnatuurlijk bewegingspatroon ontwikkelen dat ook
nog eens de spieren extra belast en de pijn versterkt.
Zijn die diverse pijnen te behandelen?
Het is belangrijk om het gehele probleem te onderkennen, om weet te hebben van
de achtergrond van ziekte, zowel de vorm als de naam van de ziekte. Vooreerst
moet de primaire ziekte behandeld worden, de oorzaken moeten worden weggenomen.
De basisbehandeling bestaat uit medicijnen die de auto-immuniteit onderdrukken.
Daarvoor bestaan diverse medicijnen als cortisone, colchichine en het interferon
gamma. Het gebeurt dat zelfs wanneer de systeemziekte onder controle is, de
patiënt toch pijn blijft hebben. Die hevige zenuwpijnen of storende gewrichtspijnen
kunnen het gevolg zijn van letsels aan de gewrichten en dan komen er pijnspecialisten
aan te pas.
Systeemlupus: Lupus treft voornamelijk vrouwen tijdens de vruchtbare jaren. Bij systeemlupus speelt elk orgaan mee, vooral longen, nieren, huid en bloed. Systeemlupus heeft dikwijls een op- en neergaand verloop. De oorzaak blijft onbekend. Eenmaal de diagnose vaststaat, kan de ziekte met aangepaste medicatie gestabiliseerd kan worden Toch blijft lupus vaak een ernstige aandoening.
Sclerodermie: een veralgemeende auto-immuunziekte die verdroging en
verharding van het bindweefsel veroorzaakt (sclerose), vooral ter hoogte van
de huid, soms ook het maag- en darmstelsel, de longen en de nieren. Tezelfdertijd
treedt vernauwing op van kleine bloedvaatjes. Sclerodermie blijft een zeldzame
ziekte. De ziekte begint hoofdzakelijk tussen 40- en 50-jarige leeftijd. De
oorzaak blijft onbekend. Practisch altijd begint sclerodermie met ofwel Raynaud-fenomeen,
ofwel zwelling van de vingers, ofwel sclerodactylie (verharden of verdrogen
van de vingers), ofwel gewrichtspijnen. Het Raynaud-fenomeen bestaat uit aanvallen
van wit worden van de vingers. Deze toestand kan enkele minuten tot uren duren
en wordt gevolgd door hevige roodheid van de vingers, die meestal pijnlijk zijn.
De aanvallen worden meestal uitgelokt door koude, maar kunnen ook optreden
ten gevolge van zenuwachtigheid, stress, bepaalde producten zoals koffie. Het
verloop kan verschillend zijn en hangt hoofdzakelijk af van de graad van aantasting
van inwendige organen.
Sjögren Syndroom (SS) is een ziekte waarbij de traan- en speekselklieren chronisch ontstoken raken, waardoor verminderde afscheiding van tranen en speeksel ontstaat, met mogelijk klachten van droge ogen en droge mond. Het SS kan alleen voorkomen en heet dan primair SS. Het kan ook voorkomen in het kader van een andere auto-immuunziekte en wordt dan secundair SS genoemd. Het komt veel voor. Negentig procent zijn vrouwen en de aandoening begint meestal omstreeks de menopauze, maar kan op alle leeftijden voorkomen. Er bestaan familiale vormen. Droge ogen worden het best behandeld met kunsttranen. Droge mond is moeilijk te behandelen. Zuigen op zure snoepjes en kauwen op suikervrije kauwgom geven wisselend succes. In erge gevallen kan een lage tot matige dosis cortisone helpen. Een zeldzame keer zijn hoge dosissen nodig. SS is niet erfelijk maar berust wel op erfelijke aanleg.
Polymyositis is een ziekte waarbij de spieren ontsteken, waarschijnlijk
ten gevolge van auto-immuunreacties. De eigenlijke oorzaak is echter nog niet
bekend. Wanneer polymyositis samengaat met een bepaald soort huidontstekingen
spreekt men van dermatomyositis.
Het eerste symptoom is meestal spierzwakte en wel van de bekkenspieren, wat
zich uit door moeite bij het bestijgen van trappen, bij het fietsen enz. Terzelfder
tijd of kort nadien ontstaan dezelfde klachten in de nek en de schoudergordelspieren.
De krachtsvermindering kan licht tot heel ernstig zijn, gaande tot verlamming.
Er kan min of meer belangrijke spierpijn aanwezig zijn. De typische huidsymptomen
zijn roodheid en zwelling van de huid door oedeem (vochtopstapeling in het weefsel).
Ook typisch is de roodpaarse verkleuring van de oogleden, evenals zwelling en
roodheid van de nagelranden met pijn bij het tikken met de nagels op een hard
oppervlak. Bij kinderen is deze aandoening meestal erger dan bij volwassenen.
PM/DM is een heel ernstige ziekte met soms dodelijke afloop (ongeveer 15 %)
en soms belangrijke restletsels onder de vorm van spiersamentrekkingen en misvormingen.
Vasculitis betekent ontsteking van de bloedvaten. Het type vasculitis zal afhangen van het soort bloedvat dat aangetast wordt, maar ook van de oorzaak (meestal onbekend) en van de wijze van ontsteking. Alles samen leidt dit tot een heel grote verscheidenheid in ziektepatronen, die moeilijk te classificeren zijn en dikwijls nog in elkaar overlopen. Met systeemvasculitis wordt een vasculitis bedoeld die overal in het lichaam toeslaat. Dit zijn altijd heel ernstige aandoeningen, dikwijls met minder gunstige vooruitzichten, soms levensbedreigend. Intensieve behandeling is meestal aangewezen.
Mixed Connective Tissue Disease (MCTD). Sinds tientallen jaren is het bekend dat sommige bindweefselziektepatiënten symptomen hebben van zowel lupus als sclerodermie als van myosotis enz. MCTD is een zeldzame ziekte. Zij begint meestal tussen 20 en 50 jaar, 8 tot 9 op 10 zijn vrouwen. MCTD is niet erfelijk. Gezien MCTD een mengbeeld is, kan men zich voorstellen dat de vormen heel verschillend kunnen zijn, dus ook het verloop. Klachten en symptomen zullen afhangen van welke organen, in welke mate zijn aangetast en ook van de graad van ziekteactiviteit. Doorgaans is het verloop zeer gunstig indien adequaat wordt behandeld.
Bron: Prikkel 03/2006