De arbeidsongeschiktheidsuitkering

De rechthebbende in de uitkeringsverzekering voor werknemers (voornamelijk de werknemer en de gecontroleerde werkloze) heeft recht op een arbeidsongeschiktheidsuitkering :

Indien hij door een ziekte of een ongeval niet langer in staat is te werken en daardoor zijn beroepsinkomen of zijn werkloosheidsuitkering verliest;
Indien hij aan een aantal administratieve voorwaarden voldoet, zoals een minimum aantal werkdagen (of daarmee gelijkgestelde dagen) volbracht hebben gedurende een refertetijdvak en een minimumbedrag aan bijdragen betaald hebben.
Indien hij aan een aantal medische voorwaarden voldoet. Om als arbeidsongeschikt te worden erkend, moet de gerechtigde bijvoorbeeld alle activiteiten hebben stopgezet en moet er een oorzakelijk verband bestaan tussen de stopzetting van de activiteit en het begin of de vergering van de letsels. Bovendien moet zijn "vermogen tot verdienen", door letsels en functionele stoornissen, met ten minste 66 % verminderd zijn ten opzichte van het gewone beroep of de beroepsgroep waarin de gewoonlijke activiteit kan worden ondergebracht.

De door het RIZIV beheerde uitkeringen, waarvan hieronder sprake is, betreffen niet :

de uitkeringen die worden uitbetaald in het raam van ziektes of ongevallen die tijdens de uitoefening van het beroep zijn ontstaan. De uitkeringen die worden toegekend aan de persoon die door een beroepsziekte of een arbeidsongeval niet meer in staat is te werken, vallen immers onder andere regelingen die door andere parastatalen worden beheerd: het Fonds voor arbeidsongevallen en het Fonds voor beroepsziekten;
de uitkeringen die worden uitbetaald in het raam van de hulp aan gehandicapten; dat onderdeel wordt beheerd door het Bestuur van de Maatschappelijke Integratie bij het Ministerie van Sociale Zaken;

de ambtenaar. Laatstgenoemde geniet een bijzondere regeling die de arbeidsongeschiktheid in termen van verlof regelt.

De uitkeringen die in geval van arbeidsongeschiktheid worden uitbetaald, variëren naar gelang de gezinssituatie. De rechthebbende is :

Ofwel een werknemer "met persoon ten laste" :
- De partner van rechtswege of de feitelijke partner heeft geen inkomen of een inkomen dat niet boven een bepaald grensbedrag ligt;
- Andere leden van zijn gezin (kind, bloed- en aanverwante tot in de derde graad) voldoen aan dezelfde voorwaarden met betrekking tot het inkomen en zijn financieel ten laste.
Wordt eveneens beschouwd als een werknemer met persoon ten laste, de alleenstaande gerechtigde die alimentatiegeld betaalt op grond van een rechterlijke beslissing, een notariële akte of een onderhandse akte, neergelegd bij de griffie van de rechtbank, in geval van een procedure tot echtscheiding of scheiding van tafel en bed met onderlinge toestemming, voor zover dat alimentatiegeld een bepaald bedrag vertegenwoordigt
ofwel samenwonend: hij woont samen met zijn partner of met andere leden van zijn gezin van wie het inkomen het toegestane grensbedrag overschrijdt.
ofwel alleenstaand: hij woont alleen of samen met personen die geen enkel inkomen ontvangen zonder echter als personen ten laste te kunnen worden beschouwd.

De arbeidsongeschiktheid bestaat uit twee tijdvakken, met name :

Een tijdvak van primaire arbeidsongeschiktheid van twaalf maanden;
Na een jaar van primaire arbeidsongeschiktheid, het tijdvak van invaliditeit.

Wanneer er geen wettelijk vermoeden van arbeidsongeschiktheid is (bijvoorbeeld, een ziekenhuisopname), moet de arbeidsongschiktheid bij de verzekeringsinstelling worden aangegeven door middel van een ingevuld, gedateerd en ondertekend medisch getuigschrift waarin de ongeschiktheid wordt gemotiveerd. De adviserend geneesheer van de verzekeringsinstelling moet die ongeschiktheid vervolgens vaststellen en de duur ervan bepalen (begin en einde). Hij kan de werknemer ook oproepen voor een medisch onderzoek om de graad van die ongeschiktheid te evalueren.

De gerechtigde die zich in een staat van arbeidsongeschiktheid bevindt en wiens toestand de hulp van een derde persoon nodig maakt, heeft eveneens recht op een bijkomende uitkering om zijn verlies aan autonomie te compenseren. Het gaat hier om een uitkering voor hulp van derden.

De zelfstandigen

De zelfstandige, onderworpen aan het sociaal statuut van de zelfstandigen, en de meehelpende echtgenoot, vrijwillig onderworpen aan de sector van de uitkeringen, hebben onder bepaalde voorwaarden recht op de tegemoetkomingen van de uitkeringsverzekering :

ze moeten een wachttijd volbrengen (over het algemeen, zes maanden) of ervan vrijgesteld zijn;
ze moeten bijdragen betaald hebben of een totale vrijstelling hebben gekregen;
ze moeten als arbeidsongeschikt zijn erkend, met andere woorden, omwille van letsels of functionele stoornissen, hun activiteiten als zelfstandige hebben stopgezet. Gedurende het tijdvak van invaliditeit moeten ze bovendien erkend zijn als ongeschikt om om het even welke beroepsactiviteit uit te voeren, rekening houdende met hun opleiding, hun gezondheidstoestand en hun conditie.

De zelfstandige moet, binnen 28 kalenderdagen na het begin van zijn arbeidsongeschiktheid, een getuigschrift van arbeidsongeschiktheid opsturen naar de adviserend geneesheer van zijn verzekeringsinstelling. De adviserend geneesheer kan beslissen de betrokkene op te roepen om zijn staat van arbeidsongeschiktheid te controleren.

In de regeling van de zelfstandigen kunnen drie tijdvakken van arbeidsongeschiktheid worden onderscheiden:

een niet-vergoed tijdvak van één maand;
een vergoed tijdvak wegens primaire arbeidsongeschiktheid van elf maanden gedurende hetwelk hij arbeidsongeschiktheidsuitkeringen ontvangt;
na een jaar van primaire arbeidsongeschiktheid, het tijdvak van invaliditeit gedurende hetwelk hij invaliditeitsuitkeringen ontvangt.

De zelfstandigen ontvangen geen percentage van hun gederfd loon, maar een forfaitair bedrag dat afhankelijk is van hun gezinssituatie. Gedurende het tijdvak van invaliditeit hangt het bedrag van de uitkeringen eveneens af van het feit of de zelfstandige al dan niet zijn onderneming heeft stopgezet.

De zelfstandige gerechtigde die zich in een staat van arbeidsongeschiktheid bevindt en wiens toestand de hulp van derden noodzakelijk maakt, heeft eveneens recht op een aanvullende uitkering om zijn verlies aan autonomie te compenseren. Het gaat hier om de uitkering voor hulp van derden.

De primaire arbeidsongeschiktheid
Het tijdvak van primaire arbeidsongeschiktheid duurt maximum één jaar en begint op de aanvangsdatum van de arbeidsongeschiktheid. De rechthebbende ontvangt gedurende de eerste dertig dagen van de primaire arbeidsongeschiktheid, ten laste van zijn verzekeringsinstelling, 60 % van zijn loon (begrensd tot een bepaald bedrag). De uitkeringen worden in principe niet toegekend voor de dagen die worden gedekt door het gewaarborgd loon ten laste van de werkgever. Vanaf de eenendertigste dag blijft de uitkering vastgesteld op 60 % voor werknemers met persoon ten laste en voor alleenstaande werknemers. Voor samenwonenden wordt het percentage verminderd tot 55 %. Voor werklozen mag het bedrag van de uitkeringen wegens primaire arbeidsongeschiktheid gedurende de eerste zes maanden niet hoger liggen dan de werkloosheidsuitkering waarop ze recht zouden hebben indien ze zich niet in een staat van arbeidsongeschiktheid hadden bevonden.

Het tijdvak van primaire arbeidsongeschiktheid eindigt zodra de rechthebbende zijn werk hervat. Indien hij echter binnen veertien dagen na zijn werkhervatting opnieuw arbeidsongeschikt wordt, wordt het tijdvak van primaire ongeschiktheid als ononderbroken beschouwd.

De invaliditeit
Het tijdvak van invaliditeit begint na een jaar van primaire arbeidsongeschiktheid. De invaliditeit wordt vastgesteld door de Geneeskundige raad voor invaliditeit van het RIZIV, op basis van een verslag dat door de adviserend geneesheer van de verzekeringsinstelling is opgemaakt. Het einde van de invaliditeit wordt vastgesteld door de adviserend geneesheer, de geneesheer-inspecteur of de Geneeskundige raad voor invaliditeit.

Om het bedrag van de invaliditeitsuitkeringen te bepalen, wordt rekening gehouden met de gezinssituatie van de rechthebbenden. Een gerechtigde met persoon ten laste heeft recht op een uitkeringshoegrootheid, die is vastgesteld op 65 % van zijn loon (eveneens begrensd op een bepaald bedrag). Voor de gerechtigden zonder gezinslast, wordt de hoegrootheid van de invaliditeitsuitkering verminderd tot 53 % of 40 % van hetzelfde begrensde loon, naargelang zij de hoedanigheid van alleenstaande of samenwonende bezitten.

Het maximum dagbedrag van de uitkeringen varieert naargelang de gerechtigde wordt beschouwd als een werknemer met of zonder persoon ten laste (dit bedrag verschilt eveneens naargelang de ongeschiktheid voor of na 1.10.1974 is aangevangen).

Het minimum dagbedrag van de uitkeringen verschilt dan weer naargelang de rechthebbende een regelmatig werknemer dan wel een niet-regelmatige werknemer is. De regelmatige werknemer is een werknemer die gelijktijdig aan de volgende voorwaarden voldoet :

bij de aanvang van de arbeidsongeschiktheid sedert ten minste zes maanden de hoedanigheid van uitkeringsgerechtigde hebben en ten minste 120 arbeidsdagen of daarmee gelijkgestelde dagen tellen (of 400 uren als het om een deeltijds werknemer gaat), met uitsluiting van de dagen (uren) onvrijwillige gecontroleerde werkloosheid;
ten minste driekwart van de arbeids- of daarmee gelijkgestelde dagen (of uren) gedurende het kalenderjaar dat voorafgaat aan het begin van de arbeidsongeschiktheid kunnen bewijzen;
over het refertetijdvak een gemiddeld minimum dagloon (waarvan het bedrag varieert naargelang van de leeftijd) doen blijken.
De invalide werknemers die niet aan de bovengenoemde voorwaarden voldoen, worden niet-regelmatige werknemers genoemd

Het tijdvak van invaliditeit wordt niet onderbroken door een werkhervatting van minder dan drie maanden en al evenmin door een tijdvak van moederschapsbescherming. Gedurende de tijdvakken van arbeidsongeschiktheid mag de rechthebbende niet werken, behalve wanneer hij toestemming van de adviserend geneesheer heeft gekregen.

Hulp van derden
De afhankelijkheid wordt gemeten met behulp van scores die worden behaald voor zes activiteiten (verwijzing naar de handleiding die voor de evaluatie van de graad van zelfredzaamheid wordt gebruikt in de wetgeving betreffende de toekenning van tegemoetkomingen aan de mindervaliden) :

1. zich verplaatsen;
2. eten en zelf maaltijden bereiden;
3. zelf voor zijn persoonlijke hygiëne instaan en zich kleden;
4. zijn woning onderhouden of huishoudelijke taken uitvoeren;
5. in staat zijn te communiceren of sociale contacten te hebben;
6. in staat zijn zonder toezicht te leven, zich bewust te zijn van het gevaar en in staat zijn het gevaar te vermijden.

Voor elke activiteit kan een score van 0 tot 3 worden behaald :

0 = geen probleem;
1 = "beperkte moeilijkheden"
2 = "ernstige moeilijkheden"
3 = "de betrokkene kan de activiteit niet alleen, zonder de hulp van een derde, uitvoeren.

Wanneer een persoon 11 punten of meer behaalt voor de zes activiteiten, heeft hij recht op een uitkering voor hulp van derden.

Deze uitkering is forfaitair.

Ze wordt vanaf de vierde maand van de arbeidsongeschiktheid toegekend, evenals als aan de invalide gerechtigden met persoon ten laste.

De invaliden zonder persoon ten laste, voor wie de behoefte aan andermans hulp wordt erkend, genieten de uitkering aan de hoegrootheid met gezinslast.

Bron: Riziv Situatie op: 04/2008