DEPRESSIE
Behandeling van depressie met nervus vagus stimulatie (NVS)
Inleiding
Een depressie is een ziekte, die veel voorkomt. Tien tot twintig procent van
de Nederlandse bevolking zal in hun leven een depressie doormaken. In de meeste
gevallen is de oorzaak een combinatie van biologische, psychische of sociale
factoren. Depressie is in de meeste gevallen (ongeveer 70%) goed te behandelen
met een gecombineerde behandeling bestaande uit het geven van medicijnen ( antidepressiva
) en praten (ondersteunende gesprekken en psychotherapie). Indien deze behandeling
onvoldoende verbetering heeft bestaat de mogelijkheid de depressie te behandelen
met electroconvulsie therapie (ECT). Voor die patiënten voor wie het gebruik
van de medicijnen teveel bijwerkingen geeft of bij wie electroconvulsie therapie
niet mogelijk is is nervus vagus stimulatie (NVS) met een implanteerbare zenuwstimulator
mogelijk.
De n. vagus is een zenuw die uit de hersenen komt en naar organen in de borstkas
en buik gaat; er zijn er twee, een linker en een rechter. Als de linker nervus
vagus met een elektrisch stroompje kunstmatig geprikkeld wordt gaan signalen
door deze zenuw naar de hersenen waar ze, op een nog onbekende wijze, een antidepressieve
werking in de hersenen uitoefenen.
Sinds 2001 wordt het NCP-systeem (Neurocybernetic Prothesis System) van de firma
Cyberonics in Europa gebruikt bij behandeling van medicamenteus onbehandelbare
depressie. (Figuur 1)
In dit hoofdstuk wordt uiteengezet wat de therapie inhoudt, wie er mogelijk
voor deze therapie in aanmerking komt en hoe de behandeling verloopt.
Figuur 1.
Wie komt voor nervus vagus stimulatie
in aanmerking?
Om voor deze therapie in aanmerking te komen moeten patiënten voldoen aan
een aantal andere criteria, waarvan de belangrijkste zijn:
•Depressie volgens de DSM-IV criteria,
•De depressieve episode is therapieresistent en bestaat twee jaar of langer
of er is sprake van een telkens terugkerende depressie ( 4 of meer depressieve
episoden),
•Patiënt heeft geen acceptabele klinische reactie getoond op het gebruik
van minstens 2 antidepressiva van verschillende categorieën tijdens de
huidige periode van depressie,
•Patiënt heeft psychotherapeutische behandeling gehad van ten minste
6 weken duur, die onvoldoende klinische verbetering gaf,
•Patiënt heeft een score van ³ 20 op de 24-delige Hamilton Rating
Scale of Depression,
•Patiënt is ouder dan 18 jaar,
•Patiënt komt niet in aanmerking voor electroconvulsie therapie of
de electroconvulsie therapie is niet effectief gebleken,
•Ter voorkoming van recidief depressie na goede reactie op electroconvulsie
therapie (in plaats van onderhouds ECT).
Wat houdt behandeling met
nervus vagus stimulatie in?
De behandeling is verdeeld in fasen. Deze zijn:
1.De intake fase: In deze fase vindt o.a. diagnostiek
en toetsing van de in- en exclusiecriteria plaats.
2.De implantatiefase: Fase van de operatieve ingreep tot en met de wondcontrole
2 weken na implantatie.
3.De controle fase: Fase waarin de stimulatieparameters worden ingesteld en
het effect ervan op de depressie wordt bepaald.
Intakefase
Een mogelijke kandidaat voor nervus vagus stimulatie bij behandeling van depressie
wordt eerst uitgenodigd op het spreekuur van de polikliniek psychiatrie van
het Medisch Spectrum Twente (P. Kölling, psychiater) of het Twenteborg
Ziekenhuis Almelo (R. Sorel, psychiater). In dit gesprek wordt door de arts
het medisch verleden in kaart gebracht en wordt uitleg gegeven over NVS, de
procedure en behandeling en de mogelijke bijwerkingen en risico's.
De implantatiefase
Indien de patiënt aan de gestelde voorwaarden voldoet wordt overgegaan
tot implantatie door de neurochirurg ( H.E. van der Aa, neurochirurg). De implantatie
gebeurt onder algehele anesthesie. In de chirurgische procedure, die ongeveer
1½ uur duurt, wordt een elektrode aangebracht rond de nervus vagus in
de linker hals en onderhuids verbonden met de pulsgenerator die onder het linker
sleutelbeen wordt geïmplanteerd. (Figuur 2)
Controle fase
Ongeveer 10 tot 14 dagen na ontslag uit het ziekenhuis wordt de wond gecontroleerd
en met de therapie begonnen door het aanzetten van de pulsgenerator. De bij
aanvang ingestelde stroomsterkte is de laagst mogelijke. Gedurende een periode
variërend van enkele weken tot enkele maanden wordt de stroomsterkte verder
aangepast om een zo goed mogelijke onderdrukking van de depressie te krijgen.
Aanpassing van de stimulatie gebeurt eens in de 1-3 weken. Nadat de juiste stimulatie
ingesteld is wordt eens per half jaar een controle uitgevoerd.
Het NCP-systeem
Nervus vagus stimulatie wordt uitgevoerd door middel van het NeuroCybernetisch
Prothese (NCP) systeem. Het systeem bestaat uit een implanteerbaar deel en een
extern deel. Het implanteerbare deel bestaat uit een pulsgenerator en een bipolaire
geleider of 'lead' (Figuur 1). De pulsgenerator heeft een diameter van 5,5 cm
bij een dikte van minder dan 1,5 cm en bestaat uit een batterij, een antenne
en een microprocessor voor besturing van de afgifte van elektrische pulsen.
De batterij heeft een levensduur van ongeveer 6 tot 10 jaar.
Het externe deel bestaat uit een computer met programmeer
software, een programmeerkop om de stimulatieparameters te kunnen veranderen.
Programmeeropdrachten van de programmeerspoel worden door een antenne in de
pulsgenerator opgevangen en overgedragen aan de geïmplanteerde microprocessor.
(Figuur 3)
Met behulp van een magneet die aan de gebruiker wordt overhandigd kan de stimulatie
worden gestopt (zolang deze op de huid boven de pulsgenerator wordt gehouden).
Resultaten
Nervus vagus stimulatie als behandeling voor depressie is niet bij iedereen
even succesvol. Ongeveer eenderde van de behandelde patiënten ervaart zeer
sterke afname van de depressie. Een zelfde deel meldt een redelijke tot goede
afname, en eenderde deel ervaart weinig of geen verbetering in de depressiviteit.
Het is niet mogelijk te voorspellen wie er goed zal reageren op deze therapie.
Risico's en bijwerkingen
Nervus vagus stimulatie voor behandeling van depressie is zeer veilig. In tegenstelling
tot de meeste medicijnen heeft nervus vagus stimulatie geen bijwerkingen, als
geheugenverlies, verwardheid, sloomheid en concentratiestoornissen. Toch kent
NVS ook een aantal bijwerkingen en risico's.
De meest gerapporteerde bijwerkingen zijn heesheid, een zere keel, kortademigheid
en hoesten. Deze bijwerkingen treden meestal alleen op gedurende de periode
waarin de stimulator elektrische pulsen afgeeft, en nemen snel in sterkte af.
Andere, weinig voorkomende neveneffecten zijn blozen, misselijkheid en spiertrekkingen
in de hals. De gebruikers ervaren de bijwerkingen in het algemeen als tijdelijk
en acceptabel.
Complicaties die kunnen optreden als gevolg van de operatie zijn:
•infecties,
•bloeduitstortingen,
•vochtophoping rond het implantaat,
•beschadiging van de nervus vagus. Complicaties die kunne optreden als
gevolg van een technisch probleem zijn:
•breken van de elektrode draad,
•leegraken van de batterij die de pulsgenerator van energie voorziet.
Wat kunt u wel en niet als nervus
vagus stimulator gebruiker?
Er zijn veel misverstanden over de invloed van elektrische apparaten op de werking
van de pulsgenerator. Huishoudelijke apparatuur, zoals elektrische ovens, haardrogers,
elektrische scheerapparaten of magnetronovens vormen geen bedreiging voor de
pulsgenerator. Antidiefstal poortjes hebben geen invloed op de pulsgenerator
en worden er ook niet door beïnvloed. Sterke metaaldetectoren zoals de
controle poortjes bij de luchthaven kunnen wel reageren op het implantaat maar
kunnen het stimulatieprogramma niet beïnvloeden.
Sterke magneten, tondeuses, luidsprekers en vergelijkbare elektrische of elektromechanische
apparaten met een sterk magnetisch veld, kunnen de pulsgenerator activeren op
eenzelfde wijze als de magneet die u van de behandelaar krijgt. Houdt deze apparaten
daarom uit de buurt van de pulsgenerator (minimaal 15 cm).
Bepaalde medische apparatuur, procedures en chirurgie waarbij elektrische instrumenten
worden gebruikt kunnen het implantaat beïnvloeden en soms de pulsgenerator
of het omliggende weefsel beschadigen. Het gebruik van diathermie apparatuur
voor diepte warmte werking, zoals ondermeer wordt toegepast binnen de fysiotherapie
en apparatuur die zeer sterke elektromagnetische velden opwekken, zoals bijvoorbeeld
in een MRI-apparaat, worden om deze reden sterk afgeraden. De meeste diagnostische
procedures, zoals ultrageluid en radiografie, hebben in normale omstandigheden
geen invloed op het systeem. Bij mammografie kan als gevolg van de plaatsing
van de generator in de borststreek een schaduw ontstaan op het mammogram. Wij
adviseren u bij twijfel de persoon of instantie met wie u te maken heeft op
de hoogte te brengen over de nervus vagus stimulator.
Vervanging van een Nervus Vagus
Stimulator
De levensduur van een pulsgenerator wordt bepaald door het gebruik. Als de batterij
is uitgeput wordt alleen de pulsgenerator vervangen. De elektrode blijft zitten
en wordt op de nieuwe pulsgenerator aangesloten. Voor het vervangen van de pulsgenerator
moet u weer naar het ziekenhuis. De oude pulsgenerator wordt dan weggehaald
en de nieuwe ingebracht.