Hernia van de tussenwervelschijf
DE LUMBALE DISCUS HERNIA
Hevige zenuwpijn uitstralend in het been wordt ischias
genoemd. Men heeft lange tijd de juiste oorzaak van ischias niet gekend : men
sprak van neuritis of zenuwontsteking van de Nervus Ischiadicus en bij de heelkundige
behandeling ging men soms over tot het doorsnijden van de zenuw waar hij het
meest pijn deed !
Hierin kwam verandering toen men vaststelde dat ischias werd veroorzaakt door
druk op de zenuwwortel in het wervelkanaal. Eerst dacht men nog dat het ging
om kraakbeengezwellen (chondromen) maar vlug had men door dat het ging om uitstulpingen
of scheur van de tussenwervelschijf, vandaar de Latijnse naam hernia : breuk
of ruptuur. Er bestaan trouwens nog andere hernia's in het lichaam zoals een
liesbreuk (hernia inguinalis) of navelbreuk (hernia umbilicalis). Een 'hernia'
van een tussenwervelschijf kan ook bestaan zonder ischias en wordt vaak gevonden
bij het maken van een CT scan of MR onderzoek van de lage rug voor rugpijn.
Het eerste wetenschappelijke bewijs voor discus hernia
als oorzaak van zenuwpijn werd geleverd door Mixter, een Amerikaans chirurg
in Boston in 1934.
Sindsdien is het aantal operaties voor hernia enorm toegenomen.
De diagnose berustte toen enkel op klinische gronden, later maakte men gebruik
van de myelografie, waarbij constraststof in de zenuwruimte werd ingespoten.
Zo kon men duidelijk zien waar en welke zenuw er gekneld was. Dit onderzoek
is nu bijna volledig verlaten en vervangen door CT scan en MR (Magnetische Resonantie)
beelden. MR krijgt hier de voorkeur.
SYMPTOMEN - KLACHTEN
De oorzaak van het ontstaan van een hernia is niet altijd
duidelijk. Soms ontstaat ze na het tillen van een zware last of bij een ongeval,
vaak is er geen duidelijke aanleiding. Meestal is er eerst rugpijn gevolgd door
uitstraling, soms enkel uitstraling in het been vaak tot in de voet.
Wordt de druk heviger dan kunnen er ook gevoelsstoornissen
en verlammingsverschijnselen ontstaan. Een zenuwwortel bestaat immers uit twee
delen : één voor het gevoel en één voor de spierwerking.
Hernia's ontstaan meestal in de onderste lendenwervels. Dit is logisch : aangezien
het zwaartepunt van het lichaam voor de vijfde lendenwervel ligt (L5) komen
alle krachten onderaan samen. De meest voorkomende niveau's zijn L5-S1 (dus
tussen de laagste lendenwervel en het heiligbeen), gevolgd door L4-L5 (vierde
of voorlaatste wervel en de vijfde) en L3-L4. Hogerop worden ze zeldzamer.
BEHANDELING
Meestal zal men de patiënt niet-heelkundig kunnen
behandelen en zal rust, medicatie eventueel het toedienen van en epidurale infiltratie
herstel bieden.
Een operatieve indicatie bestaat bij :
1. hardnekkige pijn die meerdere weken aansleept of pijn
die onbehandelbaar is zelfs met morfine.
2. verlammingsverschijnselen
3. gevoelsstoornissen in de schaamstreek en stoornissen bij het plassen (dit
is een urgentie)
OPERATIE
In de pionierstijd en eigenlijk tot niet zo lang geleden
was het gebruikelijk zeer grote insneden te maken. Dit was ook logisch: men
moest vaak naar de hernia 'zoeken' en verschillende tussenwervelschijven exploreren.
Dit verandert aanzienlijk in de jaren '70. De diagnose kon nauwkeuriger gesteld
worden en men kon beschikken over een operatiemicroscoop ! Hierdoor kon men
kleinere toegangswegen maken met goede belichting en vergroting van het operatieveld.
Deze 'microscopische discectomie' is uitgegroeid tot de 'gouden standaard' voor
lumbale discectomie. Nochtans is ook hier verdere evolutie.
In de algemene heelkunde ontdekte men dat het uitvoeren van 'kijkoperaties'
of 'sleutelgatoperaties' veel voordeliger ware voor de patiënt. Want hoe
kleiner de operatiewonde, des te minder weefselbeschadiging en : MINDER PIJN.
De principes van de buikoperaties zijn echter niet zomaar toe te passen op de
rugchirurgie. In de buik werkt men immers in een holte die kan worden 'opgeblazen',
terwijl in de rug dit natuurlijk niet mogelijk is. Maar wel het werken door
kleinere buizen en gebruik maken van een endoscoop zoals b.v. ook bij de kijkoperaties
in de knie. Zo werd de MicroEndoscopische Discectomie ontwikkeld (MED).
Door een incisie niet groter dan 16 mm wordt de rugspier
geleidelijk gedilateerd en niet doorgesneden tot het werkkanaal zoals U hiernaast
kan zien tot tegen de wervelboog wordt gebracht. Daarna kan men een endoscoop
inbrengen en de operatie verder uitvoeren zoals een 'klassieke' ingreep : het
wervelkanaal wordt opengemaakt en de hernia wordt met speciale tangetjes verwijderd.
Deze operatie kan uitgevoerd worden bij alle typen van
patiënt en ik bedoel hier vooral het gewicht. Inderdaad blijft het werkkanaal
altijd hetzelfde en is er geen verschil of het nu gaat om superslank of supervolrond
! Dit kan niet met de gewone ingreep, waar men de insnede zal moeten aanpassen
(lees groter maken) aan het lichaamsgewicht.
Wat is nu het voordeel ? Dit ligt ook voor de hand :
door de kleine insnede is er minder pijn, daardoor is de hospitalisatieduur
korter (meestal 1 nacht) en kan men sneller terug aan het werk, zeker voor de
weinig rugbelastende beroepen. De resultaten zijn dezelfde zoals uit onze eigen
studie blijkt. (MED Barcelona).
Onze voorkeur gaat dan ook duidelijk naar dit type ingreep
als er voldoende ruimte is om te werken. Heeft men een té klein wervelkanaal,
valt men terug op de klassieke ingrepen of de 'large tubes'.
CERVICALE DISCUS HERNIA
De cervicale discus hernia is juist hetzelfde als een
lumbale, behalve dat de pijn uiteraard in de arm zal uitstralen. Een groot verschil
is dat ter hoogte van de halswervels ruggenmerg aanwezig is. Indien de hernia
op het ruggenmerg drukt is een ingreep onafwendbaar. Bij zenuwcompressie alleen
gelden dezelfde regels als bij de lumbale hernia.
OPERATIE
De ingreep verloopt anders dan in de lage rug. Men zal
hier bij het grootste gedeelte van de patiënten de wervelzuil langs VOOR
benaderen en de tussenwervelschijf zo goed als volledig verwijderen, onder microscopische
controle. Aangezien men de discus (=tussenwervelschijf) grondig verstoord, is
het meestal aangewezen ze te vervangen. Dit gebeurde vroeger door het nemen
van een stuk bot ter hoogte van de bekkenkam of zelfs t.h.v het spaakbeen in
de kuit ! Patiënten hebben hier méér last van dan van de
eigenlijke ingreep in de hals. Met de ontwikkeling van 'biocompatibele' materialen,
dit zijn stoffen die in het menselijk lichaam geen rectie veroorzaken, verkiest
men van de zgn. 'cages' (=kooien) te gebruiken, gevuld met kunstbot.
Er kan nog een plaatje met vijzen bovenop geplaatst worden
om het geheel nog steviger te maken.
De resultaten van deze ingreep zijn doorgaans uitstekend,
de hospitalisatie kort (hoogstens enkele dagen). Het dragen van een halskraag
wordt aangeraden gedurende een 4-tal weken.
De belangrijkste 'bijwerkingen' zijn tijdelijke slikklachten, pijn achter in
de nek is meestal ook tijdelijk.
Een alternatief voor het verstijven van een segment kan
U lezen in de prothese van Bryan.