Neurostimulatie-morfinepomp(ingrepen en behandelingen)

• Neurostimulatie
• Morfinepomp

Neurostimulatie

Bij neurostimulatie voor behandeling van zenuwpijn, wordt gebruik gemaakt wordt van elektrische impulsen. Deze worden via een elektrode doorgegeven aan het ruggenmerg of soms ook aan de hersenen.  Dmv stimulatie van bepaalde gebieden van hersenen/ruggenmerg kan chronische zenuwpijn onderdrukt worden.

Wie komt in aanmerking?

De beste kandidaten voor neurostimulatie zijn patiënten die reeds geruime tijd moeilijk behandelbare zenuwpijn hebben door onherstelbare schade aan een zenuw.
Dergelijke schade kan ontstaan door landurige en vooral ernstige druk op een zenuw (bv. een hernia),  die ondanks een afdoende chirurgische behandeling niet meer geneest.
Tot op heden is deze techniek niet aangewezen bij mechanische pijnklachten, zoals rugpijn (al dan niet na een ingreep) of pijn na wervelbreuken.

Wat is een neurostimulator?
Een neurostimulator is een apparaat, lijkend op een pacemaker, dat door middel van een operatie wordt geïmplanteerd. Het apparaat geeft via een of meer geleidingsdraden (speciaal bedoeld voor medisch gebruik) lichte elektrische pulsen af in de epidurale ruimte dichtbij het ruggenmerg. De elektrische pulsen genereren een tintelend gevoel rond de plaats van uw rug- en beenpijn.

Hoe werkt het?
Neurostimulatie verschaft pijnverlichting door de pijnsignalen te moduleren (wijzigen) voor ze de hersenen bereiken. Denk aan het effect van wrijven over het " telefoonbotje" als je je gestoten hebt: door het wrijven wordt de pijn gemaskeerd. Op vergelijkbare wijze wordt uw pijn gemaskeerd door het tintelende gevoel dat het neurostimulatiesysteem produceert.

U kunt de sterkte en de plaats van de stimulatie aanpassen met behulp van een draagbaar programmeerapparaat. Zo kunt u bv. verschillende stimulatieniveaus instellen voor verschillende tijden van de dag of voor verschillende activiteiten, zoals wandelen, slapen of zitten.

Het neurostimulatiesysteem
Een volledig neurostimulatiesysteem bestaat uit vijf onderdelen:

•Neurostimulator (zie bovenstaande afbeelding) – Het apparaat dat de elektrische pulsen genereert (meestal onderhuids in de buikholte geplaatst).
•Geleidingsdraden – Speciale medische draden die de neurostimulatie afgeven in de epidurale ruimte in de wervelkolom.
•Verlengkabel – De onderhuids aangebrachte tussenkabel die de geleidingsdraad/-draden verbindt met de neurostimulator (wordt niet bij alle systemen toegepast).
•Artsenprogrammeerapparaat – Een kleine computer waarmee de arts de neurostimulatie kan aanpassen door bepaalde instellingen in het neurostimulatiesysteem te wijzigen.
Het artsenprogrammeerapparaat wordt in de praktijk van de arts of het ziekenhuis bewaard.
•Patiëntenprogrammeerapparaat – Een draagbaar apparaat waarmee de patiënt de stimulatie kan aanpassen (binnen door de arts ingestelde grenzen).
Het neurostimulatiesysteem maakt geen geluid. Het kan als een kleine onderhuidse bobbel voelbaar zijn, maar is gewoonlijk niet door de kleding heen zichtbaar.

Voordelen en risico's
Neurostimulatie kan leiden tot verlichting van uw chronische pijn en verbetering van uw vermogen om de dagelijkse activiteiten uit te voeren. Bespreek met uw arts welke voordelen en risico's het gebruik van een neurostimulator voor uw chronische rug- en beenpijn met zich mee kan brengen.

Voordelen
Mensen bij wie neurostimulatie succes heeft gehad, melden meestal dat:

•ze een pijnverlichting ervaren van ten minste 50%
•hun kwaliteit van leven verbeterd is;
•ze minder medicijnen in tabletvorm nodig hebben
•de bijwerkingen van medicijnen in tabletvorm zijn afgenomen

Daarnaast heeft deze behandeling de volgende voordelen:

•Er worden geen blijvende veranderingen aan het ruggenmerg of de zenuwen aangebracht.
•De behandeling kan worden ingesteld op verschillende stimulatieniveaus voor verschillende activiteiten en/of tijden van de dag.
•De behandeling is omkeerbaar: de arts kan het systeem desgewenst uitzetten of verwijderen.
•U kunt de behandeling een tijdje uitproberen voordat tot definitieve implantatie van het systeem wordt overgegaan.

Risico's
Het doel van neurostimulatie is het verlichten van pijn met zo min mogelijk bijwerkingen. Geen enkele behandeling is echter zonder risico's.

De meest voorkomende bijwerkingen zijn onder meer:

•wegvallen van de stimulatie, en daardoor van de pijnverlichting, vanwege een verschoven geleidingsdraad of door een andere oorzaak
•onregelmatige stimulatie
•stimulatie op de verkeerde plek, vanwege een verschoven geleidingsdraad
•onaangename stimulatie
•pijn op de implantatieplaats van de neurostimulator
•communicatieproblemen met het programmeerapparaat of tijdens de gegevensoverdracht.

Ernstige bijwerkingen komen minder vaak voor, maar zijn wel mogelijk:

•Voor neurostimulatie is een operatieve ingreep nodig, en bij elke operatie bestaat een risico op infectie.
•Er kan lekkage van bloed (hematoom) of lichaamsvloeistof (seroom) naar de implantatieplaats van de neurostimulator optreden.
•In zeldzame gevallen kan een onjuiste plaatsing van de geleidingsdraad leiden tot ruggenmergletsel.
•Complicaties met het systeem kunnen ertoe leiden dat een extra operatie nodig is om delen van het geïmplanteerde systeem te verplaatsen, te repareren of te vervangen.

De procedure

Wanneer een patiënt een zenuwpijnsyndroom vertoont dat niet meer beantwoordt aan de klassieke behandelingen en waarbij een neurostimulatieprocedure veel kans op succes heeft, kan de procedure worden gestart. Aangezien het om een techniek gaat waarbij het gebruikte materiaal (elektroden, implanteerbare batterij) zeer duur is, eist het ziekenfonds een strikte naleving van alle voorgeschreven regels om deze kosten terug te betalen.

• De eerste voorwaarde is dat de patiënt correct geselecteerd wordt: taak van uw behandelend neurochirurg.
• De patiënt dient te worden gezien door een psychiater en een specialist van de pijnkliniek. Er mogen geen tegenindicaties bestaan voor beide artsen. In de pijnkliniek wordt tevens een pijnevaluatieformulier opgesteld.
• Vervolgens plaatst de neurochirurg tijdens een eerste ingreep een elektrode, meestal in het ruggenmergkanaal, waarna een proefperiode van minstens 4 weken volgt. Tijdens die proefperiode mag de patiënt thuis verblijven en zijn dagelijkse activiteiten zoveel mogelijk hervatten om de werking van de neurostimulator te testen.
• Na 4 weken proefstimuleren wordt de patiënt teruggezien door de collega van de pijnkliniek die samen met de patiënt het effect van de neurostimulatie beoordeelt aan de hand van een tweede pijnevaluatieformulier. Een pijnvermindering van minstens rond de 50% is de richtlijn om te spreken van een goed effect.
• Indien er een duidelijk gunstig effect is op de pijnklachten kan de neurochirurg overgaan tot het plaatsen van een inwendige batterij. Dit volledig inwendig systeem geeft hetzelfde effect op de pijn als de proefstimulator, maar kan worden aangestuurd via een afstandsbediening (aanzetten, afzetten, harder of minder hard stimuleren) zodat er geen apparatuur in de weg zit.
• Nadien kunnen bijkomende programmaties worden uitgevoerd om het beste effect op de pijnklachten te bekomen. Deze bijkomende programmaties gebeuren meestal door de mensen van de firma van het neurostimulatiesysteem.

Morfinepomp

Morfine is één van de sterkste pijnstillende medicaties die we kennen.  Morfine onderdrukt vooral mechanische pijn via ontvangers (receptoren) in de hersenen en het ruggenmerg.

SynchroMed® II-medicijnpomp

Morfine kan bv via pilvorm worden ingenomen waarbij het via de maag in de bloedbaan terechtkomt.
Vervolgens moet de morfine echter door een barriere tussen bloed en hersenen passeren om zijn effect in het zenuwstelsel te kunnen uitoefenen. 
Deze barriere houdt een belangrijke hoeveelheid morfine tegen waardoor de dosis in pilvorm vaak moet worden opgedreven om voldoende concentratie van het middel te bekomen in het zenuwstelsel.

Een alternatieve toedieningsvorm bestaat uit het toedienen van morfine rechtstreeks in het vochtcompartiment rondom de hersenen en ruggenmerg (hersenvochtcompartiment). Hierdoor dient slechts een fractie van de concentratie te worden toegediend in vergelijking met de pilvorm. Deze toediening gebeurt via een pompsysteem dat continu morfine naar het ruggenmergkanaal pompt.

Wat is een medicijnpomp?
Medicijnpompen (ook wel 'systemen voor intrathecale toediening van geneesmiddelen' genoemd) geven de pijnmedicatie uit de pomp af in de met vloeistof gevulde ruimte rond het ruggenmerg (de 'intrathecale ruimte'). De pijnmedicatie wordt direct aan de pijnreceptoren in het ruggenmerg afgegeven, en hoeft dus niet eerst in de bloedsomloop te worden opgenomen. Om die reden kan bij het gebruik van een medicijnpomp met een veel lagere dosering worden volstaan dan bij gebruik van medicijnen in tabletvorm.

Geneesmiddeltoediening met een medicijnpomp
Het systeem bestaat uit een pomp en een katheter, die beide tijdens een operatie worden geïmplanteerd. De pomp is een rond apparaatje met een reservoir dat de pijnmedicatie toedient. De pomp wordt meestal in de buikholte geplaatst. De katheter is een dun en flexibel slangetje dat met één kant in de ruimte rond het ruggenmerg wordt ingebracht en met de andere kant op de pomp wordt aangesloten.
Tijdens de operatie vult de arts de pomp met behulp van een naald met pijnmedicatie. De pomp 'duwt' de medicatie via de katheter naar het gebied rond het ruggenmerg ( intrathecale ruimte) waar zich de pijnreceptoren bevinden. Wanneer de pomp bijgevuld moet worden, gaat u voor een poliklinische afspraak terug naar het ziekenhuis.

Hoe werkt het?
Het ruggenmerg kunt u zien als de snelweg naar de hersenen voor pijnsignalen. Wanneer de pomp zijn medicatie direct aan de pijnreceptoren bij het ruggenmerg afgeeft, worden de pijnsignalen van de weg gehaald voordat ze de hersenen kunnen bereiken

Firma's hebben een breed aanbod aan medicijnpompsystemen met verschillende eigenschappen voor specifieke pijnklachten:

•Programmeerbare medicijnpompsystemen – Met het bv. SynchroMed®-systeem kan de dosering worden gepland en aangepast met een extern programmeerapparaat.
•Artsenprogrammeerapparaat – Een kleine computer waarmee de arts de infusiesnelheid kan aanpassen door bepaalde instellingen in het pompsysteem te wijzigen (geldt alleen voor programmeerbare pompen).
•Patiëntenprogrammeerapparaat – Een draagbaar apparaat waarmee u zelf een dosis van de voorgeschreven medicatie kunt toedienen (geldt alleen voor programmeerbare pompen).

Voordelen en risico's
Uit onderzoek is gebleken dat met medicijnpompen (systemen voor intrathecale geneesmiddeltoediening) voor de behandeling van ernstige chronische pijn een effectieve verbetering van comfort en pijnverlichting voor de patiënt kan worden bereikt. Bespreek met uw arts wat de voordelen, risico's en eigen verantwoordelijkheden zijn die samenhangen met het gebruik van een medicijnpomp voor de behandeling van chronische pijn.

Voordelen
Mensen die met succes gebruikmaken van een medicijnpomp, melden meestal dat ze:

•aanzienlijk minder pijn hebben
•aanzienlijk minder medicijnen in tabletvorm nodig hebben
•minder bijwerkingen ondervinden dan bij gebruik van medicijnen in tabletvorm
•de normale activiteiten van het dagelijks leven beter aankunnen.
Daarnaast heeft deze behandeling de volgende voordelen:

•De dosering kan naar eigen behoefte worden afgestemd.
•De behandeling is omkeerbaar: de arts kan het systeem desgewenst verwijderen.
•U kunt de behandeling een tijdje uitproberen voordat tot definitieve implantatie van het systeem wordt overgegaan.
Risico's
Bij elke pijnbehandeling kunnen bijwerkingen optreden, en elke behandeling kent risico's.

Tot deze risico's behoren onder meer:

•complicaties tijdens en na de operatie, zoals infectie;
•bijwerkingen van de medicatie (verschijnselen van over- of onderdosering);
•lekkage van bloed (hematoom) of lichaamsvloeistof (seroom) naar de implantatieplaats van de pomp;
•weglekken van ruggenmergvloeistof (liquor) met hoofdpijn of andere problemen als gevolg, en ruggenmergletsel;
•een verschoven of verstopte katheter;
•uitvallen van de pomp;
•vorming van ontstekingsweefsel rond de tip van de katheter.
Deze complicaties kunnen leiden tot het afnemen of wegvallen van de pijnverlichting. Bovendien kan een hersteloperatie noodzakelijk zijn.

Wie komt in aanmerking?

De beste kandidaten zijn patiënten met een gecombineerd mechanisch rugpijnprobleem en zenuwpijn in de benen. Meestal geeft neurostimulatie wel effect op de pijn in de benen maar niet ter hoogte van de rug. Deze symptomen kunnen ontstaan bij ernstige slijtage van de rug waar een rechtstreekse ingreep op de wervelzuil geen kans van slagen heeft of bij patiënten die ondanks ingrepen blijven klagen van rugpijn in combinatie met pijn in de benen en waar alle andere therapieën gefaald hebben.

De procedure

Wanneer een patiënt een zenuwpijnsyndroom vertoont dat niet meer beantwoordt aan de klassieke behandelingen en waarbij een morfinepompprocedure veel kans op succes heeft, kan de procedure worden gestart. Aangezien het om een techniek gaat waarbij het gebruikte materiaal (programmeerbare pomp) zeer duur is, eist het ziekenfonds een strikte naleving van alle voorgeschreven regels om deze kosten terug te betalen. Indien aan alle voorwaarden juist wordt voldaan, zullen de mutualiteiten een volledige terugbetaling voorzien.

• De eerste voorwaarde is dat de patiënt correct geselecteerd wordt. Dit is de taak van uw neurochirurg.
• Ten tweede dient de patiënt te worden gezien door een psychiater en een specialist van de pijnkliniek. Er mogen geen tegenindicaties bestaan voor deze beide artsen. In de pijnkliniek wordt tevens een pijnevaluatieformulier opgesteld.
• Vervolgens plaatst de neurochirurg tijdens een eerste ingreep een buisje (catheter)  in het ruggenmergkanaal, aangesloten op een subcutaan reservoir. Daarna volgt  een proefperiode van minstens 4 weken waarbij de morfine via een uitwendige pomp naar het inwendig systeem wordt gestuurd. Tijdens die proefperiode mag de patiënt thuis verblijven en zijn dagelijkse activiteiten zoveel mogelijk hervatten om de werking van de intrathecale morfinetoediening te testen.
• Na 4 weken proeftherapie wordt de patiënt teruggezien door de collega van de pijnkliniek die samen met de patiënt het effect van de intrathecale morfinetoediening beoordeelt aan de hand van een tweede pijnevaluatieformulier. Een pijnvermindering van minstens 50% is de richtlijn om te spreken van een goed effect.
• Indien er een duidelijk gunstig effect is op de pijnklachten kan de neurochirurg overgaan tot het plaatsen van een inwendige morfinepomp. Dit volledig inwendig systeem geeft hetzelfde effect op de pijn als de uitwendige proefpomp.
• Het bijvullen van dergelijk pompsysteem gebeurt gemiddeld om de 2 à 3 maanden via een vuldopje in het midden van de pomp. Dit vuldopje wordt doorheen de huid aangeprikt waarna de rest van het produkt in de pomp wordt verwijderd en de pomp met nieuw product wordt gevuld. Deze vullingen gebeuren op de raadpleging. Dit gebeurt meestal via de pijnkliniek.