Lumbaalfusie

1. Algemene inlichtingen over de lendenwervelzuil
De lendenwervelzuil bestaat uit een keten van wervels, telkens met vooraan een wervellichaam, daarachter het ruggenmergkanaal en helemaal achteraan de wervelbogen. Tussen de wervellichamen bevindt zich de tussenwervelschijf of discus. Deze bestaat uit een rubberachtige ring met in het midden ervan een geleiachtige substantie. Het geheel werkt als een veersysteem, terwijl de rubberachtige ring ook een stevige vasthechting aan de wervellichamen boven en onder heeft, zodat de bewegingen tussen deze twee wervellichamen kunnen worden gecontroleerd. Achteraan wordt de verbinding tussen de wervels uitgemaakt door een klein gewricht dat links en rechts zit en de klassieke vorm van een gewricht heeft met kraakbeen, een gewrichtskapsel, enz…

2. De fusie
Een fusie (spondylodese) is een rugoperatie waarbij wervels aan elkaar worden vastgemaakt met de bedoeling dat deze wervels nadien aan elkaar vastgroeien. Hierbij kan het gaan om het vastzetten van 2 of meerdere wervels. De redenen die aanleiding geven tot deze operatie zijn zeer uiteenlopend:

Slijtage aan de tussenwervelschijf en/of de gewrichtjes tussen de wervels
Breuken
Aangeboren afwijkingen aan de wervelzuil
Misgroeiingen
Tumoren
Etc

Doordat bij deze operatie de wervels aan elkaar worden vastgemaakt, kunnen ze nadien uiteraard niet meer bewegen. Wervels bewegen ten opzichte van elkaar doordat er tussen de 2 wervellichamen een tussenwervelschijf zit vooraan, en links en rechts een facetgewrichtje achteraan. De verstijving kan bereikt worden ofwel door de tussenwervelschijf weg te nemen en te vervangen door bot en alzo de wervels aan elkaar te laten groeien (= tussenwervelfusie), ofwel door achteraan de facetgewrichten te laten vastgroeien (=facetfusie).
Er bestaan verschillende technieken:

“Posterieure” fusie: hierbij wordt de wervelzuil langs achter benaderd, door een insnede in de rug. Via deze insnede kan zowel een tussenwervel fusie worden bereikt door omheen het ruggenmerg en tussen de zenuwen te werken, als een facetfusie.
“Anterieure” fusie: hierbij zal men de werverzuil langs voor benaderen, dat wil zeggen via een insnede in de buik.
Gecombineerde “anterieure” en “posterieure” fusie: waarbij de beide technieken worden gecombineerd.

Het vastmaken van de wervels aan elkaar is bedoeld om symptomen zoals pijn te bestrijden en in sommige gevallen ook om de chirurg in staat te stellen het ruggenmerg en de zenuwwortels te kunnen vrijmaken zonder de stevigheid van de wervelzuil te verminderen. De pijn wordt meestal veroorzaakt door de verbinding tussen de wervels (discus en/of de facetgewrichten). Die verbinding kan ziek zijn (bv. bij slijtage) of misvormd. Het vastzetten van deze segmenten laat in sommige gevallen toe die zieke gewrichten zelfs volledig te verwijderen, zodat ze geen pijn meer kunnen veroorzaken of op de zenuwstructuren drukken.
Uiteraard betekent het vastmaken van wervels in eerste instantie een verlies aan beweeglijkheid. Wanneer het slechts gaat om één of twee segmenten wordt dit verlies echter meestal ruimschoots gecompenseerd door de winst aan beweeglijkheid van de rug in zijn geheel door het wegvallen van de pijn na de operatie. Het is inderdaad zo dat de meeste van deze zieke schakels al lang niet meer bewogen voor de operatie door de pijn en de verkramping die ze veroorzaken.

3. Waarom geen prothese?
U heeft misschien reeds gehoord over een andere soort operatie waarbij een prothese wordt geplaatst. De bedoeling van een prothese is om de beweeglijkheid tussen 2 wervels te behouden of te herstellen. Het doel van deze ingreep staat dus lijnrecht tegenover het doel van een fusie. Patiënten die met een prothese kunnen geholpen worden hebben meestal ook totaal andere klachten dan mensen die voor een fusie in aanmerking komen. Uw geneesheer heeft voor uw specifieke situatie een fusie voorgesteld. Mocht u hierover echter nog vragen of onzekerheden hebben, aarzel dan niet de arts hierover aan te spreken.

4. De voorbereiding op de ingreep
De patiënt wordt voor de operatie onderzocht voor mogelijke tegenaanwijzingen of risico’s. Allergieën, bepaalde problemen met vroegere verdovingen, algemene ziekten of vroegere operaties kunnen hierbij een rol spelen en moeten dus zeker aan de dokter vermeld worden, vooral ook aan de anesthesist die de leiding van de verdoving op zich zal nemen. Een aantal technische onderzoeken zoals een bloedafname, radiografie van de borstkas en een filmpje van het hart (EKG) kunnen vooraf nodig zijn. Alle ingenomen medicatie moet worden vermeld op voorhand, omdat sommige van deze medicamenten speciale maatregelen vereisen voor de operatie of de verdoving.
De operatie gebeurt onder algemene verdoving. De specifieke problemen die hiermee kunnen gepaard gaan worden vóór de ingreep met de anesthesist besproken.

5. De operatie
Fusie langs de achterzijde (langs de rug):
De meeste fusies worden langs de achterzijde uitgevoerd omdat geknelde zenuwen enkel langs deze weg kunnen worden vrijgemaakt.
De patiënt wordt dan op zijn buikzijde geinstalleerd op een speciaal kussen (zie foto). Er wordt een insnede gemaakt in het midden van de rug, ter hoogte van de wervels die men wil benaderen. De wervelbogen en wervelgewrichtjes worden vrijgelegd en waar nodig worden de ruggenmergzak en de uittredende zenuwwortels vrijgelegd. Verder kan langsheen het ruggenmerg en de zenuwen ook de tussenwervelschijf die vooraan tussen de wervels zit, worden benaderd en uitgeruimd.

Vervolgens zal die lege werveltussenruimte dan worden opgevuld door een steunstukje (een kooitje in koolstof) en stukjes bot om de beide wervels na de operatie aan elkaar te laten groeien. De stukjes bot waarvan sprake komen ofwel uit de bekkenkam van de patiënt (meestal bereikbaar via dezelfde insnede), ofwel wordt het bot terug gebruikt dat werd verwijderd bij het openen van de achterste bogen.
Om de wervels de kans te geven na de operatie aan elkaar te groeien, worden ze vastgemaakt met schroeven en staven (van titanium) die, zoals bij een beenbreuk, de segmenten tegen elkaar zullen houden tot de genezing is bereikt (meestal na ongeveer 4 tot 6 maanden).
Aan het einde van de operatie wordt meestal een buisje in de wonde gelegd om gedurende de eerste 24 tot 48 uur na de ingreep eventueel resterend bloed af te zuigen.

De wonde wordt gesloten en de patiënt wordt op zijn rug in bed gelegd.
Na de operatie is de pijn in het been soms meteen weg, maar lang niet altijd. In de rug is er altijd wat pijn tengevolge van de operatie, vooral de eerste paar dagen. Hiervoor zullen pijnstillers worden toegediend, hetzij via een baxter, hetzij via een apart buisje dat tijdens de operatie op het ruggenmerg werd gelegd en dat aan een pompje gekoppeld wordt.
De patiënt zal meestal één of twee dagen in bed moeten blijven. De buisjes in de operatiewonde zullen na één dag worden verwijderd.
Wanneer de chirurg manipulaties aan het ruggenmerg of de zenuwen diende te doen tijdens de ingreep, is het mogelijk dat het plassen of de ontlasting de eerste dagen wat moeilijk is. Dit zal worden opgevolgd door de verpleging en zo nodig opgelost worden met aangepaste hulpmiddelen.
Wanneer na de operatie de patiënt in staat is een volledige gang in het ziekenhuis op en af te stappen en een trap te bestijgen/af te dalen, mag hij/zij naar huis (meestal is dit na zes tot acht dagen).
De snelheid van het herstel zal natuurlijk afhangen van de ernst en de duur van de aandoening. Langdurig bestaande pijnen of langdurig bestaande uitvalsverschijnselen genezen meestal veel trager en het herstel van zenuwen kan vele maanden tot zelfs 1 a 2 jaar duren. De uitstralingsklachten in de benen (pijn, krachtsvermindering of gevoelsverandering) herstellen al naargelang de ernst van het zenuwletsel sneller of trager en al dan niet volledig.
In ieder geval zal de eerste drie maanden de activiteit strikt beperkt worden. Het zal de patiënt tijdens die eerste drie maanden verboden zijn een voorovergebogen staande houding aan te nemen en voorwerpen onder het niveau van de gordel op te rapen. Dit houdt in dat de meeste dagelijkse bezigheden onmogelijk zijn. Na deze periode zal geleidelijk aan het activiteitsniveau worden verhoogd. Meestal is na een zestal maanden een normale activiteit toegestaan. Het is daarbij normaal dat de eerste weken of maanden af en toe een pijnstiller nodig is.
In de lage rug is er een behoorlijk grote kans dat na een fusie een zekere hinder blijft bestaan (snellere vermoeidheid, last bij extreme bewegingen, last bij optillen van voorwerpen). De rug zal ook moeten “wennen” aan de veranderde situatie.
Sommige mensen worden dus wel volledig klachtenvrij, maar anderen behouden een gewoonlijk goed verdaagbare ruglast.
In ieder geval zal de rug levenslang moeten beschermd worden tegen snel evoluerende slijtage, door het zo goed mogelijk onderhouden van de rompspieren. Het is echter zeer belangrijk dat ook na de rugoperatie het meest rugbelastende werk wordt vermeden, zelfs wanneer de operatie perfect geslaagd is.

Fusie langs de voorzijde:
Men kan de wervelzuil ook langs voor benaderen, langs de buik. De arts zal dan de lendenwervels ofwel dwars door de buikholte van voor naar achter benaderen, ofwel volgt hij de binnenzijde van de buikwand, achter het buikvlies door. Indien mogelijk wordt deze laatste weg gevolgd.
De arts zoekt de tussenwervelschijf in kwestie op en deze wordt uitgeruimd. In de lege ruimte die aldus ontstaat wordt meestal een dragend element van metaal of koolstof geplaatst zodat dit achteraf het gewicht van de patiënt kan dragen.

Tevens wordt deze ruimte opgevuld met botstukjes, net zoals beschreven bij de achterste fusie. In sommige gevallen zal dan nog een versteviging worden aangebracht met bijvoorbeeld schroeven en platen of staven. De buikholte wordt dan weer gesloten met achterlaten van een zuigbuisje voor het afvoeren van bloed.
Na het ontwaken in de ontwaakzaal gaat de patiënt naar zijn kamer in het zorgcentrum. In het begin zal een infuus noodzakelijk zijn, evenals een blaassonde om de urine af te voeren.
Na de operatie zal vooral rugpijn optreden waarvoor pijnstillers worden toegediend. De eerste 24u kan ook misselijkheid optreden en kan geen normale maaltijd genomen worden door vertraging van de normale darmbeweging.
De patiënt zal de eerste dag na de operatie een kwartier rechtzitten, nadat de buisjes uit de operatiewonde werden verwijderd.
Na 1 of 2 dagen mag de patiënt onder begeleiding uit bed. Hierbij wordt een korset gedragen waarvoor de maat vóór de ingreep genomen werd.
Na 4 a 6 dagen kan de patiënt het ziekenhuis verlaten. Na een viertal maanden wordt een normale activiteit toegestaan.

6. Opvolging na de operatie
Na de ingreep zal u door uw huisarts en door uw specialist gevolgd worden. Een controle raadpleging bij de specialist wordt meestal voorzien na 6 weken, na 3 maanden, na 6 maanden en na 1 jaar. Telkens zal men een nieuwe radiografie nemen. In geval van krachtverlies zal u ook kinesitherapie krijgen om het herstel te versnellen.

7. Mogelijke verwikkelingen
Elke operatie houdt een aantal mogelijke risico’s en verwikkelingen in. Door het gebruik van de modernste technieken en materialen probeert de chirurg deze risico’s tot een minimum te herleiden.
Infectie:
Zoals na elke operatie kan ook hier een microbe in de wonde terechtkomen en een infectie veroorzaken. Wanneer een microbe in de diepte terecht komt (ter hoogte van de wervels), zal bijna zeker het aaneengroeien van de wervels grondig worden verstoord. Vaak is dan een tweede ingreep nodig en een langdurig (enkele weken tot enkele maanden) verblijf in het ziekenhuis. Een meer oppervlakkige infectie kan wondproblemen met zich meebrengen, doch dit kan in enkele dagen tot weken opgelost worden. Om een infectie zoveel mogelijk te voorkomen krijgt nagenoeg iedere patiënt tijdens de eerste dag van de ingreep antibiotica (via een infuus).
Niet aaneengroeien van de behandelde wervels:
Wanneer de behandelde wervels na een zekere tijd niet aan elkaar blijken te groeien bestaat er een grote kans dat de patiënt terug meer pijn ontwikkelt. In sommige gevallen kan dan een nieuwe operatie nodig zijn om te proberen de wervels alsnog te laten vastgroeien.
Tijdelijke zenuwuitval:
Door de tijdens de operatie noodzakelijke manipulaties van het ruggenmerg en de zenuwen, kan er na de operatie tijdelijk een verminderde kracht of gevoel in een been bestaan. Deze zenuwuitval kan enkele dagen tot meerdere maanden duren.
Nabloeding:
Soms treedt er na het sluiten van de wonde een bloeding op. In dit geval kan het bloed zich in de wonde opstapelen en een druk op het ruggenmerg gaan veroorzaken. Het is dan noodzakelijk de wonde terug open te maken. Meestal treedt deze verwikkeling op de eerste drie a vier dagen. Hierdoor kan uw verblijf in het ziekenhuis enkele dagen verlengd worden, doch het verloop van uw herstel zal onveranderd blijven.
Algemene verwikkelingen:
Door een langere periode van stilliggen kan zich een klonter vormen in een ader van het been waardoor de ader kan ontsteken en verstoppen. Men spreekt dan van flebitis (aderontsteking). Om dit te voorkomen zal de verpleging u stimuleren zo snel mogelijk na de ingreep uit uw bed te komen. De verpleging zal u ook onderhuidse spuitjes geven in de buik en u spannende kousen laten aantrekken.

Bron: Bor 12/2004