DE LUMBALE
DISCUSHERNIA
1. INLEIDING
Een discushernia betekent
eigenlijk dat het materiaal dat centraal in de discus of tussenwervelschijf
ligt niet meer op zijn normale plaats ligt maar er eigenlijk uitgeperst wordt.
Dit is een aandoening die
meestal mensen aantast tussen de dertig en de 45 jaar oud
2. DE ANATOMIE
De menselijke ruggegraat
is opgebouwd uit 24 beenderen,wervels genoemd.Deze worden als het ware opgestapeld
op elkaar en vormen zo de wervelzuil.
Door deze constructie heeft
het lichaam een zeer belangrijke steun om rechtop te staan.Het onderste deel
van deze wervelzuil wordt de lumbale wervelzuil genoemd.
De lumbale wervelzuil is
samengesteld uit vijf wervels,genummerd van L1 tot L5.Ze zijn zo opgesteld ten
opzichte van elkaar dat ze een lichte kromming van de zuil veroorzaken,de lordose
genoemd.
De L5 of onderste wervel
maakt contact met de bovenzijde van het heiligbeen of sacrum.Soms kan er uitzonderlijk
een zesde lumbale wervel bestaan,di hoeft echter geen reden van pijn of ander
ongemak van de wervelzuil te betekenen.
Tussen de verschillende
werels in liggen de tussenwervelschijven of discus.
Deze discus of tussenwervelschijf
bestaat uit bindweefsel, bindweefsel is materiaal dat de levende cellen in het
lichaam samen houdt.Het meeste weefsel bestaat uit collageen.
De discus bestaat uit twee
delen : de nucleus of het centrale gedeelte dat de druk en de krachten opvangt
en vervolgens de annulus,een complex van ringvormige sterke ligamenten die het
nucleus gedeelte omgeven.
Gezonde tussenwervelschijven
werken als shockbrekers,ze beschermen de wervels tegen de dagelijkse sterke
krachten die erop inwerken zoals springen,lopen,gewichten heffen,etc..
3. WAT ZIJN DE OORZAKEN?
Een hernia ontstaat op
het ogenblik dat het centrale deel,de nucleus,van de tussenwervelschijf uit
zijn normale plaats geduwd wordt.Deze nucleus duwt dan tegen de buitenste ring,de
annulus wat als gevolg geeft dat het geheel naar buiten uitpuilt.
Naarmate de leeftijd vordert
heeft de annulus de neiging om kleine barsten en scheurtjes te vertonen,dit
wordt dan hersteld dmv littekenweefsel.Dit ganse proces noemt men degeneratie
van de tussenwervelschijf.
Naarmate dit proces toeneemt
zal de centrale nucleus zich tussen de beschadigde ring persen,initieel geeft
dit een bulging of uitstulpen van de discus,later kan het centrale deel zich
echt doorheen de annulus forceren en een echte hernia veroorzaken.
Sterk uitgesproken activiteiten
zoals herhaaldelijk diep vooroverbuigen,zware gewichten heffen,etc.. kan een
sterk abnormale kracht zetten op de shock absorberende discussen,indien deze
krachten te groot zijn kan dat de annulus gaan beschadigen en op die manier
een hernia veroorzaken.
Ook een trauma,bijvoorbeeld
een val van de ladder,kan acuut een grote uitstulping van de tussenwervelschijf
veroorzaken.
4. SYMPTOMEN
In een groot aantal gevallen
is er geassocieerd met de discushernia ook een slijtage van de wervelzuil,deze
slijtage letsels veroorzaken een gradueel ontstane pijn die langzaam toeneemt.
Vaak is er initieel een
vage,doffe pijn over de wervelzuil voelbaar,soms geassocieerd met bepaalde bewegingen
of activiteiten.Deze pijnklachten gaan op en af,vaak zonder duidelijke oorzaak
en zonder uitgesproken behandeling.
Op het moment dat er effectief
een discushernia ontstaan is ,zien we een acute schietende pijn naar de heupstreek
en vervolgens naar een bepaald gedeelte va het been,afhankelijk van de localisatie
van de hernia.
Indien de hernia in contact komt met een zenuw ontstaat het beeld van een zenuwcompressie.Deze
uitstralende pijn naar het been toe primeert nu meestal op de rugpijn.Deze pijn
kan gevoeld worden in de dij,de kuit en zelfs in de tenen.
Er is vaak niet alleen
pijn aanwezig maar patiênten klagen van een voos gevoel,het gevoel van
speldeprikken of het “lopen van mieren” over de benen.Indien de druk
persisteert op de zenuw kan zelfs de spierfunctie verminderen,ook de reflexen
nemen af.
Een heel gevaarlijke situatie
ontstaat als er een grote hernia druk geeft op de zenuwen die de blaas en darm
functie en sluitspieren controleren.Er wordt pijn gevoeld over de bilregio,een
voos gevoel op de zitregio en in ergere gevallen verliest men de controle over
de blaas en darm functies.Dit heet het cauda equina syndroom,dit is een echte
urgentie : indien niet snel hersteld is er een onherstelbare schade aan de desbetreffende
zenuwstructuren.
5. HOE WORDT DE DIAGNOSE
GESTELD ?
De diagnosestelling begint
met een zeer grondig klinisch onderzoek en een anamnese van uw medische voorgeschiedenis,een
correcte beschrijving van uw symptomen en hoe de klachten begonnen zijn is onontbeerlijk.
Het klinisch onderzoek
richt zich naar de beweeglijkheid van uw wervelzuil en een neurologisch nazicht
van het uitstralingspatroon.
Alhoewel de tussenwervelschijven
niet te zien zijn op de klassieke RX OPNAMES kan door de hoogte van de afstand
tussen de wervels toch al een goede indruk gemaakt worden van de toestand van
de tussenwervelschijf.Ook geassocieerde degeneratieve of slijtage letsels van
de wervelzuil kunnen op deze manier in beeld gebracht worden.
Een CT scan,dit is de combinatie
van RX stralen en een computer,kan beelden toen van de wervels in verschillende
richtingen en in fijne coupes.Hierdoor kunnen we op verschillende niveaus gaan
nagaan of de tussenwervelschijf naar achter uitgestulpt is en een druk veroorzaakt
op de onderliggende zenuw.
Bijkomend kan ook een NMR
onderzoek worden uitgevoerd,dit maakt gebruik van de combinatie magnetische
golven/computer :hierdoor is een zeer klare kijk mogelijk op de weke delen structuren
van het lichaam,hier in het bijzonder de tussenwervelschijven en de zenuwen.
Een EMG wordt uitgevoerd
om de spierfunctie te testen van de verschillende zenuwen;een verandering van
de spierfunctie kan een indicatie geven van de werking van de desbetreffende
zenuw die verantwoordelijk is voor de specifieke werking van die spier.
6. DE BEHANDELING
DE NIET CHIRURGISCHE BEHANDELING
Meestal is een conservatieve of niet operatieve behandeling de eerste optie,tenzij
er een desdanig probleem van overdruk op de zenuw bestaat dat het onverantwoord
zou zijn om niet chirurgisch in te grijpen.
Relatieve rust is initieel
aangewezen,hierdoor wordt de irritatie en de ontstekingsreactie locaal onderdrukt.Het
is echter zeker niet aangewezen om blijvend in bed te blijven,een wisselende
houding (zitten,liggen,staan en rondwandelen) is veel meer aan te raden.
Het gebruik van NSAID en
pijnstillers is zeker de eerste dagen aangewezen,soms in combinatie met een
spierontspannend product.
Er wordt ook frekwent geopteerd
voor het plaatsen van epidurale infiltraties,hierbij wordt een dosis cortisone
epiduraal ingespoten.Cortisone is een zeer krachtig ontstekingsremmend product,dit
doet de zwelling en de irritatie van en rond de zenuwwortel verminderen met
meestal ook een zeer snel positief effect op de uitstralende pijn.
Een lumbostaat of corset
kan ,door de verminderde beweeglijkheid van de wervelzuil,ook een positief effect
geven.Het is echter niet aan te raden dit blijvend te dragen omdat er vaak dan
een spieratrofie optreedt.
Heel veel van de discus
hernia patiënten kunnen op een conservatieve manier zeer gunstig behandeld
worden,indien de symptomen echter niet verminderen,of integendeel toenemen,is
een chirurgische ingreep toch aangewezen.
DE CHIRURGISCHE BEHANDELING
Indien er duidelijk geen beterschap ontstaat met de conservatieve behandeling,of,indien
er een toename van de klachten ontstaat zal een heelkundige ingreep toch onvermijdbaar
worden.
Soms kan,zoals in het geval
van een cauda equina syndroom,een dringende ingreep noodzakelijk zijn !
Welke mogelijkheden zij
er ?
1. DE DISCECTOMIE
Wanneer we de anatomie
van de wervel bekijken zien we dat een relatief dunne laag bot het dak vormt
van het wervelkanaal waar het ruggemerg en de zenuwen in verlopen.
Als we een heel klein stukje
van deze lamina wegnemen zitten we direct op het ruggemerg,bij voorzichtig opzijschuiven
van deze structuur botsen we op de tussenwervelschijf zodat op een relatief
eenvoudige manier de uitpuilende tussenwervelschijf kan verwijderd worden.
Deze ingreep kan via een
gewone kleine incisie uitgevoerd worden of onder microscoop zodat de insnede
nog kleiner kan gehouden worden.Hierdoor is er ook minder kans op littekenweefsel
vorming.
2. DE POSTERIEURE FUSIE
VAN DE LUMBALE WERVELZUIL
Indien de pijnklachten
niet alleen door de discus hernia veroorzaakt worden maar ook door de arthrose
en instabiliteit van de desbetreffende wervels veroorzaakt wordt,zal een eenvoudige
discectomie niet volstaan om een blijvend herstel van de klachten te bekomen.
Zolang de versleten oppervlaktes
van de wervels tegen elkaar blijven wrijven bij beweging zullen de pijnklachten
blijven,het vastzetten van de aangetaste werels is dan aangewezen.
Bij deze ingreep worden
koolstof blokjes opgevuld met botgreffes tussen de aangetaste wervels geplaatst,een
vervanging van de tussenwervelschijf,en vervolgens worden de wervels vastgezet
door middel van schroeven en kleine plaatjes.
Gemiddeld na zes tot acht
weken is de fusie vastgegroeid.