Ouderen en pijn

Oudere mensen ervaren op een andere manier pijn

Op het hebben van pijn staat geen leeftijd. Bij een peuter is het in het beste geval simpel. Mama geeft een zoentje op de zere plek. En daarmee is het grootste leed geleden.
Maar zo eenvoudig zit pijn jammer genoeg niet in mekaar. Er valt heel wat méér over te zeggen. Zeker als je een dagje ouder wordt!
Dokter Bea Temmerman is geriater in het AZ St.-Jan te Brugge en haar collega, dokter Lieve Lemey is ouderenpsychiater. Met beiden had Prikkel een gesprek over pijn, pijnbeleving en geriatrie.

Ouder worden: meer pijn of andere pijn?

Dr..Temmerman: "Logisch: oudere mensen hebben meer pijn omdat ze meer aandoeningen hebben. Vaak wordt die pijn niet door één factor uitgelokt, maar door een combinatie van meerdere oorzaken. Of de pijndrempel bij hoogbejaarden hoger of lager ligt laat ik in het midden. Wel is het zo dat oude mensen bij bepaalde aandoeningen andere symptomen vertonen dan jonge mensen. Zo veroorzaakt een myocard (hartspier)infarct bij een jong iemand zéér hevige pijn. Oude mensen ervaren bij eenzelfde infarct soms helemaal geen pijn. Maar zij hebben dan weer andere symptomen: duizeligheid, zich slecht voelen enz. Een maagzweer of een zwaar ontstoken slokdarm kan op hoge leeftijd eveneens zonder pijn gepaard gaan. Maar zal zich bijvoorbeeld uiten doordat de zieke niet eet of lijdt aan bloedarmoede.
Als arts moet je die dingen weten, anders ontsnapt er heel wat aan je diagnose! Je moet weten dat bejaarden zich soms aandienen niet met één specifiek symptoom maar met een verzameling klachten (syndroom): niet eten, vallen, verward zijn, vermageren. Het is aan ons om al deze zaken samen te leggen en te ontdekken wat er aan de hand is.
Het is zo dat pijn bij oude mensen soms niet opgemerkt of verwoord wordt. Zelf hebben ze nogal eens een fatalistische houding. 'Het zal wel normaal zijn zeker dat ik op mijn leeftijd pijn heb?' Maar ook de angst voor de dokter, voor allerlei onderzoeken en voor een mogelijke negatieve diagnose doet hen de pijn verbijten.
Trouwens ook in ziekenhuizen en rusthuizen wordt pijn niet altijd gezien of gesignaleerd. Ook niet van de hulpverleners uit. Men denkt dat het normaal is, dat de pijn bij de wonde hoort, dat er niet zoveel aan te doen is. Feit is dat pijn bij oude mensen al te vaak onderbehandelt wordt! "

Pijn 'zien' bij dementie

Dr.Temmerman "Bij wie pijn niet kan verwoorden, wordt er gebruik gemaakt van speciale pijnschalen. Er bestaan pijnschalen voor jongeren en voor volwassenen (ook voor baby's én zelfs bij dieren worden pijnschalen gehanteerd). Pijnschalen dienen om pijn te scoren via niet-verbale (zonder woordgebruik) elementen. Ik denk aan het vertrekken van het aangezicht, kreunen, niet willen eten, afweren van de zorg, slaan naar de verzorgende, agressief zijn. Een demente bejaarde reageert bijvoorbeeld agressief als iemand hem wil aankleden. Soms wordt de verkeerde conclusie getrokken: 'deze man is agressief, we moeten hem kalmerende medicatie geven!'. Ervaren geriatrische verpleegkundigen echter zijn alert op de reacties van hun patiënt wanneer ze met de verzorging bezig zijn. Ze signaleren ook wijzigingen in het gedrag. Meestal kunnen zij perfect aangeven wanneer ze denken dat iemand pijn heeft".

Pijnstillers: vloek of zegen?

Dr.Temmerman: "Pijnstillers kan je in drie grote categorieën opdelen. De gewone pijnstillers (paracetamol), die niet centraal werken en die je kan aanvullen met bijvoorbeeld andere ontstekingsremmende medicatie. De licht-narcotische middelen (codeïne) die ook kunnen worden aangevuld met andere middelen. Ten slotte de morfinederivaten, de zware narcotica. Deze drie categorieën hebben allemaal hun specifieke bijwerkingen en bepaalde vooroordelen doen de ronde.
De verwerking van medicatie en het metabolisme bij bejaarden is totaal anders dan bij jonge mensen. Daar zijn verschillende redenen voor. Eén en ander heeft te maken met een andere verhouding van vocht/niet-vocht in het lichaam, andere uitscheiding van de medicatie, afbraaksnelheid van de giftige stoffen, nieren die minder goed werken, de lever die soms is aangetast enz. Daarom hanteren wij een gulden regel bij bejaarden bij het instellen van pijnmedicatie: 'Start low, go slow'. Daarmee bedoel ik dat er altijd met een lage dosis wordt gestart (indien het niet héél dringend is) die daarna langzaam wordt opgedreven.
Bejaarde mensen die naar pijnstillers grijpen zijn zich hier niet altijd genoeg van bewust. Het behoort dus ook tot de verantwoordelijkheid van de huisarts om zowel in zijn voorschrijfgedrag als in zijn informatie naar patiënt, familie of zorgverleners aandacht te besteden aan het te volgen principe. Als het om chronische pijn gaat is het veel beter om niet naar een pijnstiller te grijpen wanneer de pijn te erg is, maar om systematisch een pijnstiller te nemen. Liefst eentje met een langdurige werking, zodat de bejaarde niet te veel gifstoffen in één dag binnenkrijgt.
De andere kant van te veel pijnstillers, is de angst dat pijnstillers verslavend zijn! Zeker de narcotica. Ook dit moet je nuanceren.
Narcotica's zijn niet verslavend wanneer ze juist worden toegediend en traag worden opgebouwd.
Een tweede vooroordeel is dat het gebruik van morfine ademhalingsdepressie teweegbrengt. Maar ook hier gelden dezelfde regels.
In de palliatieve eenheden zijn deze vooroordelen intussen wel verdwenen. De laatste tien jaar is er op dit vlak een enorme evolutie. De visie van palliatieve teams op pijnbestrijding is inmiddels duidelijk. Maar buiten de palliatieve zorg, wordt pijn toch vaak nog onderbehandelt wegens die vooroordelen."

Pijn: reëel of aandacht vragen?

Dr.Lemey: "Pijn kan bij alle leeftijdsgroepen een appellerende functie hebben. Dus ook bij bejaarden. Maar we moeten voorzichtig zijn om aan pijn al te snel deze functie toe te schrijven. Eerst een beetje objectiveren en zicht krijgen op de realiteit van de zaak, dat is de boodschap! Binnen een palliatieve context bestaat er intussen een vaste leidraad in het omgaan met pijn. Maar er bestaat ook heel veel pijn buiten de palliatieve sfeer. Hier wordt de pijnbestrijding veel vaker nattevingerwerk. De persoonlijkheid van de patiënt, de interactie tussen patiënt en arts én omgevingsfactoren spelen een rol.
Pijn blijft een subjectief iets. Wanneer een bejaarde over pijn klaagt moet onze eerste reactie altijd zijn: 'Is er iets aan de hand? Wat? Hoe kunnen we de pijn bestrijden?' Trouwens, ik kan me best voorstellen dat er pijn bestaat die je als arts niet kan diagnosticeren. Pijn over het hele lichaam, geradbraakt zijn als je na een heupoperatie een hele dag zonder te kunnen draaien in bed ligt…
Ik werk op een psychogeriatrische afdeling. Hier wordt ik vaak geconfronteerd met ouderen met chronische pijnklachten waar men op andere afdelingen niet goed meer weg mee weet. Waarschijnlijk zijn er al allerlei onderzoeken gebeurd en misschien werd er niets aangetroffen dat de pijn zou kunnen veroorzaken.
Maar ik vind het ontzettend belangrijk dat mensen zich begrepen voelen. Dat ze gehoord worden in hun klacht. Om het even: of het nu om een heel klein beetje pijn of om heel veel pijn gaat. Ik ga niet in de strijd. Pijn is zo intens verbonden met de persoon, dat ik niet het recht heb om uit te maken of iemand pijn heeft en hoevéél pijn iemand heeft. Zelfs als er niets gevonden werd, ga ik nooit in discussie. Ik ga ervan uit dat pijn, pijn is. Fundamenteel respect, 'ik begrijp dat je pijn hebt, hoe kan je die wegkrijgen?', is het absolute uitgangspunt om te kunnen werken. Ik zeg de patiënt eerlijk dat ik hem geen tovermiddel kan aanreiken waardoor de chronische pijn verdwijnt. Maar we kunnen wel samen op zoek gaan naar wat aanvaardbaar is voor de patiënt, voor zijn omgeving én waar ik mij als arts ook goed bij voel".

Greep krijgen op de pijn

Dr.Lemey "Wat ik binnen de psychogeriatrische aanpak probeer, is mensen vat te doen krijgen op hun pijn. Het is belangrijk om af te stappen van het idee dat pijn je overvalt. De pijn is een realiteit, maar laat ons eens zien wie er het sterkst is in de strijd. Ik ga met de bejaarde op zoek naar mogelijkheden om de pijn te slim af te zijn. Pijnstillers zijn een mogelijkheid. Kiné en beweging zijn andere invalshoeken. Maar het is soms verrassend te zien hoe creatief mensen zijn als ze zelf op zoek gaan naar oplossingen. Suggesties die ze zelf aanreiken werken altijd beter dan raadgevingen van wie dan ook. Hoe goed onze adviezen ook zijn. Maar wij hebben natuurlijk gemakkelijk zeggen, wij voelen de pijn niet die zij voelen! De mensen laten zien dat ze greep kunnen krijgen op de pijn die ze voelen, is voor mij een belangrijk werkinstrument. Dit kan echter alleen maar als de bejaarde zich in zijn pijn gehoord voelt en als de hulpverlener het ook écht meent. Het mag geen spelletje zijn. Een authentiek en fundamenteel respect voor de mens met pijn is de onvoorwaardelijke basis.
Soms heeft de familie van een bejaarde met ondefinieerbare pijnklachten het er moeilijk mee om ditzelfde respect te blijven opbrengen. Het gebeurt dat men het intussen verschrikkelijk beu is om de strijd tegen de pijn aan te gaan. Zeker wanneer er niets objectief is gevonden, wordt hun standpunt gevoed dat hun ouder 'helemaal niets heeft maar zich wat aanstelt om bijvoorbeeld aandacht te krijgen!

Doet pijn minder pijn als de bejaarde aandacht krijgt?

Dr.Lemey: "Ik hoed mij ervoor om pijn toe te schrijven aan dat soort psychische interacties. Omdat je er de patiënt onrecht mee aandoet. Al zie je natuurlijk in de praktijk dat een positieve sfeer rond de bejaarde wonderen kan doen. Als er bijvoorbeeld bezoek is dat ze graag hebben zie je dat mensen plots veel meer ontspannen zijn, ze springen gezwind uit bed of ze klagen niet. Als het bezoek weg is, vallen ze weer in een zak en de pijn is er weer. Maar dit is geen reden om de inhoud van de pijn in vraag te stellen! Positieve omkadering is één van de dingen die kunnen helpen."

Dr.Temmerman: "In de palliatieve zorg heb je het begrip 'total pain'. Het zijn al die dingen samen die de patiënt doen lijden en die dan als pijn worden bestempeld. Iemand met kanker heeft voldoende redenen om pijn te hebben en is bovendien angstig, onrustig, bezorgd om hen die hij zal achterlaten, bang voor de toekomst, niet durven praten met de familie enz. Wanneer al deze factoren aandacht krijgen en worden aangepakt, dan merk je dat de patiënt zich beter voelt, zonder dat er aan de pijnmedicatie werd geraakt. Dit zelfde principe kan je doortrekken naar oude mensen die pijn voelen".

Artikel Prikkel - Bea De Rouck 04/2006