Pijnbehandeling

Acute pijn


Terug naar de homepage
Terug naar het info overzicht

Inleiding: postoperatieve pijn.


Twee jaar geleden werd in het A.Z. Maria Middelares in samenwerking met het MPC het multidisciplinair kwaliteitsproject postoperatieve pijn opgezet. In het kader daarvan werd een protocol ontwikkeld, dit volgens de principes van doelmatigheid (evidence based medicine), hanteerbaarheid, haalbaarheid en relevantie. Gelijktijdig werd een nursed based acuut pijnteam opgericht o.l.v. de verpleegkundig pijnspecialist en één anesthesist.
Het globale doel van dit project was om met een minimum aan bureaucratie en documentatie te komen tot een werkelijke verbetering van postoperatieve pijnbehandeling. Specifieke Inhoudelijke doelstellingen waren
Standaardisatie van het pijnmedicatiebeleid,
Preventie van onverenigbaarheden binnen het pijnmedicatiebeleid,
Bevorderen van pijnstilling onder geleide van de pijn bij de patiënt,
Bevorderen van een goede observatie en registratie van de pijn door de verpleegkundigen,
Bevorderen van goede patiënteninformatie over postoperatieve pijnbestrijding,
Vastleggen van taken en bevoegdheden van geneesheerspecialisten en verpleegkundigen.
Het schriftelijk protocol werd zo kort en essentieel mogelijk gehouden. Een aantal medicatieschema's werden uitgewerkt. Er wordt uitgegaan van een multimodale aanpak van medicamenteuze pijnbehandeling gebaseerd op de WHO (World Health Organization).
In het schema "Niet - patiënt gecontroleerde analgesietechnieken" (algemeen protocol) is gekozen voor toediening op vaste tijden van basismedicatie (WHO1) die volgens indicatie en op geleide van een pijnscore worden aangevuld met een stuurbare opiaatversterking.
Het schema "patiënt gecontroleerde analgesietechnieken" is gebaseerd op toediening van pijnmedicatie via epidurale of intraveneuze weg. Naast een al of niet continue toediening, heeft de patiënt de mogelijkheid om zichzelf volgens een bepaald toedieningsinterval (limiet) een bolus toe te dienen.
Verder werd een eenvoudige informatiebrochure opgemaakt t.a.v. patiënten, daarenboven werd een medisch en verpleegkundig werkinstrumentarium ontwikkeld. Het omvat een multifunctionele anesthesiefiche, een medicatieschema, een protocol op zakformaat, een stroomschema en een pijnmonitoringsfiche voor de medisch-technische diensten als ook voor de verpleegeenheden. Hierbij kunnen verpleegkundigen aan de hand van een aantal verpleegkundige observaties (pijn, sedatie, vitale parameters en bijwerkingen) op een geregistreerde wijze en onder een anesthesiologisch standing order, pijnmedicatie met inbegrip van opiaten toedienen.
De concrete fasering van dit kwaliteitsproject verliep via een stappenplan (proces) dat gebaseerd is op de Deming cyclus (plan-do-check-act cyclus).
Het volledig proces berust op een nieuwe inhoudelijke, organisatorische, implementatieve, educatieve en evaluatieve structuur.
Om inzichtelijk te maken hoe het met de uitvoering van dit project staat, worden er sinds 2000 regelmatig audits uitgevoerd. Hierbij wordt gebruik gemaakt van klinische (vb. VAS), service (vb. tevredenheid), proces (vb. wachttijden), team (vb. effectiviteit referentieverpleegkundigen) en financiële (vb. literatuurview) indicatoren.
Op basis van de Deming cyclus, werd er tevens op de afdeling pediatrie (2002), een specifiek protocol "postoperatieve pijn" met werkinstrumenten t.a.v. medici, verpleegkundigen en patiënten ontwikkeld en geïmplementeerd.

Weergave proces:


Hierbij wordt een visuele voorstelling weergegeven van de relatie tussen probleem en oorzaken die vóór de opstart van het kwaliteitsproject aan de basis liggen van een inadequaat postoperatief pijnbeleid. Op deze wijze wordt een complex probleem ontrafeld en wordt er tevens aanduiding gemaakt over gefundeerde oplossingen tijdens / na de opstart van het kwaliteitsproject. Door dit strategisch denkproces krijgt men een duidelijk beeld over de relevantie van een te overwegen kwalitatief, humaan en economisch verantwoord postoperatief pijnbeleid.
Het probleem met zijn onderliggende oorzaken: (figuur 1)
Op basis van literatuurstudie en resultaten afkomstig uit een cross-sectionele intramurale nulmeting (vóór opstart kwaliteitsproject) bij patiënten / verpleegkundigen, werd onder de vorm van een Ishikawa-diagram een inventarisatie en groepering opgemaakt van mogelijke oorzaken en suboorzaken van een inadequaat postoperatief pijnbeleid. Het schema is opgedeeld in 4 standaardgroepen: mens, machine, methode en materiaal. De standaardgroepen worden verder opgesplitst in subgroepen die op hun beurt weer verder kunnen opgesplitst worden.
bekijk figuur1 hier (pdf formaat)
Oplossingen: (figuur 2)

Het volledige kwaliteitsproject wordt onder de vorm van een Ishikawa-diagram weergegeven. Hier werd een inventarisatie en groepering opgemaakt van oplossingen, die bijdragen tot het behalen van de einddoelstellingen binnen een adequaat postoperatief pijnbeleid. Het schema is betreffende design identiek met het vorig diagram.
De gebruikte gegevens zijn afgeleid uit eigen publicaties en resultaten uit intramurale audits (evaluatiemeting, pijnkennis evaluatie en vergelijkende studie tussen twee ziekenhuizen: met of zonder protocol) bij patiënten en verpleegkundigen, dit na de opstart van het kwaliteitsproject.
bekijk figuur2 hier (pdf formaat)

Besluit:


Kwaliteitsverbetering van postoperatieve pijnbehandeling kan bereikt worden met volgende optimale strategische voorwaarden:
Stel een projectleider aan
Breng de huidige situatie in kaart (nulmeting)
Opzet kwaliteitsproject op basis van resultaten nulmeting
Zorg voor een ziekenhuisbreed draagvlak op alle niveaus in de organisatie
Sluit aan bij bestaande projecten (dienst kwaliteitszorg)
Ontwikkeling werkinstrumenten
Richt een structurele operationele organisatie op (acuut pijnteam)
Evalueer regelmatig door middel van audits, kennistoetsen en dagelijkse follow-up
Stuur protocol bij op basis resultaten van de evaluatiemetingen
Het blijkt dat dit kwaliteitsproject "postoperatieve pijnbestrijding" zowel vanuit medisch-technisch als menselijk oogpunt een duidelijke meerwaarde heeft in de zorgverlening van een 'patiëntgestuurde organisatie'.
Met onze dank aan het MPC in het A.Z. Maria-Middelares, St.-Niklaas