Wat telt mee
voor de maximumfactuur?
Via de maximumfactuur
(MAF) wil de overheid gezinnen de garantie bieden dat ze op jaarbasis maar een
bepaald maximumbedrag moeten besteden aan noodzakelijke medische kosten. Eens
dit plafond overschreden, worden bepaalde kosten integraal terugbetaald. De
leden van dat gezin betalen voor die gezondheidszorg dan niets meer. Welke
posten tellen allemaal mee voor de maximumfactuur?
Enkel remgelden
binnen de verplichte ziekteverzekering
De verplichte ziekteverzekering komt
tussen in een uitgebreid pakket prestaties en producten, die in de wet zijn
opgesomd, maar die zijn op hun beurt weer niet allemaal opgenomen in de MAF. De
aanvankelijke selectie van MAF-prestaties werd sinds de invoering wel
geleidelijk uitgebreid.
Voor heel wat prestaties en geneesmiddelen neemt de
overheid via het Riziv een deel van de kosten op zich. De patiënt betaalt in die
gevallen enkel zijn aandeel, ook remgeld genoemd (bv. bij de aankoop van
terugbetaalde geneesmiddelen in de apotheek), of hij betaalt de hele prestatie
en krijgt naderhand het officiële Riziv-tarief voor die prestatie via zijn
ziekenfonds terugbetaald (bv. bij een consultatie bij de arts), waardoor hij
uiteindelijk ook enkel het remgeld heeft betaald voor die prestatie. Voor het
optelsommetje van gezondheidskosten, dat voor elk verzekerd gezin in het kader
van de MAF wordt gemaakt, wordt enkel rekening gehouden met die remgelden.
Eventuele supplementen, die door heel wat zorgverstrekkers worden aangerekend en
ook ten laste van de patiënt vallen, tellen niet mee.
Stel dat een gezin het
MAF-plafond heeft overschreden. Het gezin geniet dan volledige terugbetaling van
zijn gezondheidskosten. Maar de volledige terugbetaling kan tevens enkel gelden
voor de prestaties die voor de MAF in aanmerking worden genomen. Eventuele
supplementen, remgelden van andere prestaties en alle niet-terugbetaalde
prestaties blijven ook dan volledig ten laste van dat gezin.
Exhaustieve lijst
Dit is de exhaustieve lijst van kosten die meetellen voor de MAF:
- de remgelden voor consultaties bij geneesheren, kinesitherapeuten, tandartsen,
verpleegkundigen, logopedisten, bandagisten, orthopedisten enz.;
- de remgelden voor technische prestaties (medische beeldvorming zoals een echografie
of een radiografie; labo-onderzoeken zoals een bloedonderzoek enz.);
- de remgelden voor geneesmiddelen uit de terugbetalingscategorieën A, B en
C; de categorie staat vermeld op de verpakking en bepaalt het aandeel dat de
patiënt uit eigen zak moet betalen: 0 % voor middelen uit categorie A, 25 %
voor categorie B (of 15 % voor wie een verhoogde tegemoetkoming geniet) en 50
% voor categorie C;
- de remgelden voor vergoedbare magistrale bereidingen;
- bepaalde kosten van een
ziekenhuisopname, met name het persoonlijk aandeel in de ligdagprijs (onbeperkt
voor opnames in een algemeen ziekenhuis, maar beperkt tot 1 jaar voor een opname
in een psychiatrisch ziekenhuis) en het dagforfait geneesmiddelen;
- het persoonlijk aandeel in de kosten van materiaal voor kijkoperaties (endoscopie)
en van materiaal voor viscerosynthese (d.i. chirurgische hechtingstechnieken);
- de afleveringsmarge voor implantaten (bv. pacemaker, hartklep, heupprothese).
Het ziekenfonds voorziet in een terugbetaling van de meeste implantaten, maar
de prijs is vaak nog hoger dan dat terugbetaalde bedrag, waardoor de patiënt
toch een deel uit eigen zak moet betalen. Dat deel telt niet mee voor de MAF.
Ziekenhuizen rekenen evenwel vaak ook een afleveringsmarge aan (als vergoeding
voor het voorraadbeheer, de aankoop van de implantaten, etc.). Die marge wordt
wel opgenomen in de MAF;
- het forfait voor spoedgevallenzorg;
- de kosten voor enterale voeding (bv. sondevoeding) die in de thuisomgeving
wordt toegediend aan kinderen jonger dan 19 jaar.
Een hele resem andere kosten komt niet in aanmerking voor de optelsom in het
kader van de MAF.