Basisbegrippen "Pijn en pijnbestrijding"

Pijn, iedereen heeft het wel eens, de al één wat vaker en meer dan de ander. Pijn is eigenlijk een natuurlijk beschermingsmechanisme van ons lichaam. Pijn is een waarschuwingssignaal dat ons er op wijst dat er iets in ons lichaam niet werkt zoals het zou moeten werken. Pijn heeft dus zeker een nuttige functie, hoewel we met meestal anders ervaren.

Pijn beschermt ons lichaam dus eigenlijk, dmv signalen doorte geven wanneer er ergens in ons lichaam iets mis gaat. Hiermee beschermt pijn ons tegen het lopen van bepaalde risico's en eventueel het beschadigen van het lichaam. Pijn kunnen we dus eigenlijk een soort overlevingsmechanisme noemen, zonder pijn zouden wij al snel sterven.

Wat is pijn?
De IASP (International Association for the Study of Pain) definieërt pijn als "een onaangename sensorische en emotionele ervaring die in verband gebracht wordt met bestaande of dreigende weefselbeschadiging of wordt beschreven in termen van weefselbeschadiging". Deze definitie impliceert dat men pijn kan ervaren zonder (direct) aanwijsbare reden.

Het model van Loeser
Er zijn diverse schema's en modellen ontwikkeld om pijn te beschrijven. Een van de meest gebruikte modellen is het model van Loeser. Dit model bestaat uit vier cirkels.

• De eerste cirkel staat voor de (dreigende) verwonding waarin de pijnprikkels omgezet worden in zenuwsignalen. Dit is een lichamelijk proces, men is zich op dit moment nog niet bewust van de pijn. Dit wordt de nocicepsis genoemd.
• De tweede cirkel staat voor de gewaarwording van de pijn. Dit is het resultaat van de verwerking van de hersenen dat de pijnprikkel uit cirkel 1 aangekomen is.
• De derde cirkel staat voor de pijnbeleving. Hoe sterk ervaart men de pijn en hoe lang ervaart men de pijn zijn vragen die hierbij bij beantwoord kunnen worden. De ervaring van pijn wordt beïnvloed door eerdere ervaringen van pijn. De pijndrempel, de denkbeeldige drempel vanaf waar men pijn ervaart, kan hierdoor verlaagd zijn. Men heeft met andere woorden een hogere pijngevoeligheid. Het kan echter ook voorkomen dat men juist minder pijn ervaart door eerdere pijnbelevingen, doordat men als het ware 'resistent' wordt voor de pijn. Angst is een andere beïnvloedende factor van pijnbeleving. In een ruimte die men niet kent en met vreemde personen is de pijndrempel vaak lager dan in een vertrouwde situatie.
• De vierde cirkel staat voor het pijngedrag. Dit is het gedrag dat men vertoont om de pijn kenbaar te maken aan onze omgeving. Dit kunnen non-verbale gedragingen zijn maar ook verbale uitingen.

Acute pijn
Acute pijn is pijn waarbij de relatie tussen een pijnprikkel en de pijnsensatie duidelijk is. Meestal volgen deze elkaar snel op. De reacties op de pijn zijn duidelijk en onderscheidbaar. Acute pijn kan over het algemeen goed behandeld worden. Acute pijn is een uitstekend voorbeeld van het alarmsysteem dat pijn heeft.

Chronische pijn
Mensen bij wie er sprake is van chronische pijn hebben een falend pijnsysteem. Dit pijnsysteem geeft waarschuwende pijnsignalen af op momenten dat dit niet nodig en relevant is. De kwaliteit van het leven van iemand met chronische pijn gaat drastisch achteruit. Chronische pijn komt in verschillende soorten en maten voor. Bij chronische pijn is de relatie tussen de oorzaak en het gevolg van pijn lastig te herkennen. Chronische pijn betekent niet dat men persé de gehele dag pijn ervaart, maar wél het grootste gedeelte van de dag. Pijn wordt chronisch genoemd wanneer deze langer dan drie maanden aanhoudt of herhaaldelijk terugkeert.

Stoornis geen pijn voelen
Er zijn mensen bekend die een genetische afwijking hebben waardoor zijn geen pijn ervaren. Zij verbazen hun omgeving dikwijls door bvb. zonder blikken of blozen hun handen in een vuur te kunnen steken. Mensen met deze genetische afwijkingen worden vaak niet oud, omdat zij zich regelmatig begeven in riskante situaties. Dit is een duidelijk voorbeeld van de nuttige, levensbeschermende functie van pijn.

De biologie van pijn
Zoals genoemd heeft het lichaam dus speciale pijnreceptoren. Deze ontvangen pijn uit de zenuwuiteinden welke gevoelig zijn voor druk, kou, warmte enz. Deze zenuwuiteinden geven een pijnsignaal door aan de pijnreceptoren met behulp van neurotransmitters, chemische boodschappers gemaakt van lichhaamseigen stoffen.

Twee soorten pijnprikkels
Pijn wordt op twee manieren doorgegeven. Wanneer je bvb. met een speld in je vinger prikt, sturen de snelle A-deltavezels een snelle stekende pijn naar de pijnreceptoren. Vervolgens ervaar je een brandend gevoel door de activiteit van de C-vezels. De stekende pijn is meer een acute waarschuwer, de langer en aanhoudende brandende pijn probeert ons ervoor te behoeden om ons weer in een situatie te begeven waarin we weer pijn ervaren door de speldenprik. De acute pijn kan ervoor zorgen dat we uit reflex onze hand weg trekken van de speld, nog voordat wij ons bewust zijn van de pijn.

De rol van de hypothalamus
Over ons gehele lichaam zijn zenuwuiteinden verspreid. Deze zijn echter niet helemaal eerlijk en gelijkmatig verdeeld. In ons tandvlees zitten meer zenuwuiteinden dan bijvoorbeeld in de buik. Het kan daarom erg lastig aan te geven zijn waar je precies pijn in je buik voelt.De pijnprikkels worden door een centraal pijnregelsysteem, de thalamus, uitgewisseld met de hersenschors. Wanneer deze pijnprikkel de hersenschors bereikt, worden wij ons bewust van deze pijn.Voordat de pijnprikkel de hersenschors bereikt, wordt deze zorgvuldig bekeken door de thalamus. De thalamus bepaalt of een pijnprikkel sterk genoeg is om toegang tot de hersenschors te verkrijgen. De thalamus kan de pijnprikkel ook versterken of verzwakken, afhankelijk van de hoeveelheid beschikbare neurotransmitters. Deze neurotransmitters kunnen de pijnervaring namelijk remmen door de banen waardoor de pijn getransporteerd wordt te blokkeren of remmen. Endorfinen (opiaat-achtigen) zijn een bekend voorbeeld van pijnremmende neurotransmitters.

Psychologie van pijn
Er is een relatie tussen de psychologie en de (neuro)biologie van pijn aan te wijzen. Pijn heeft invloed op de mentale gesteldheid en omgekeerd. Soms is het zelfs zo dat psychische klachten zich via pijnsensatie openbaren en uiten. "Het zit allemaal tussen je oren" is een veelgehoorde uitspraak die tot veel gevoelens van machteloosheid en verdriet kan zorgen bij iemand.

Het meten van pijn
Het is erg lastig pijn te kwantificeren en te graderen omdat de sensatie van pijn heel erg subjectief en persoonsgebonden is. De visuele analoge schaal (VAS) probeert desondanks toch een meetmiddel te vormen voor pijn. Dit meetmiddel bestaat uit een horizontale lijn van 10 centimeter die oploopt van 'geen pijn' (0) tot 'ondraaglijke pijn' (10). Deze schaal wordt tegenwoordig het meest gebruikt om pijn te meten. Dit meetmiddel is relatief simpel en universeel.

Een andere manier om pijn te meten is door na te gaan hoeveel medicatie iemand gebruikt, de frequentie van dit gebruik en het aantal uur/dagen dat men beperkt wordt door de pijn om de normale dagelijkse bezigheden uit te kunnen voeren.

Kwaliteit van leven
Het is ook mogelijk om een pijnmeting te doen aan de hand van de kwaliteit van het leven. Er zijn diverse testen ontwikkeld om hiermee aan de slag te kunnen gaan. De bekendste test is de schaal volgens McGill, welke aandacht besteed aan verschillende dimensies van het leven. Hierbij worden de naaste familieleden ook betrokken.

Pijnbestrijding
Helaas zijn nog niet alle soorten pijn te bestrijden en/of te voorkomen. Neuropatische pijn, een pijn die het zenuwstelsel zelf ontstaat, is een voorbeeld van pijn die moeilijk dan wel dikwijls onmogelijk te behandelen is. Wat echter altijd belangrijk is, is een gedetailleerd inzicht in de geschiedenis en oorzaken van de pijn. Alleen op deze manier is een adequate pijnbehandeling te selecteren en toe te passen.

Pijnbestrijding door de oorzaak van de pijn aan te pakken
In het gunstigste geval is de oorzaak van de pijn duidelijk en ook behandelbaar. In een dergelijk geval kan het volstaan met het wegnemen van de oorzaak van de pijn. Wanneer iemand enorme tandpijn heeft kan men bijvoorbeeld de desbetreffende tand verwijderen. In vrijwel de meeste gevallen neemt de pijn af wanneer de oorzaak aangepakt wordt, om in de loop van de tijd uit te doven.

Pijnbestrijding met medicijnen
Het is helaas niet altijd mogelijk om de oorzaak van de pijn te behandelen, en dan in het bijzonder wanneer de oorzaak van de pijn onbekend is. In het laatste geval is extra voorzichtigheid vanzelfsprekend geboden. Bij pijnbestrijding met medicatie volgt men een aantal vastgestelde stappen, welke opgesteld zijn door de Wereld Gezondheidsorganisatie (WHO).

In de eerste stap maakt men gebruikt van perifere pijnstillende middelen. Deze medicatie grijpt aan op de plaats van de pijnreceptoren, waar zij een remmende werking uitoefenen op de neurotransmitters die de pijnsignalen doorgeven aan de thalamus. Tot deze groep van medicatie behoren oa. aspirine, ibuprofen, naproxen en paracetamol. Deze medicatie heeft naast een pijnstillend effect vaak ook een ontstekingsremmend effect. De belangrijkste bijwerkingen van deze groep van medicatie zijn maag- en darmstoornissen, maagbloedingen, stollingsstoornissen en allergische reacties.

Soms worden co-analgetica ingezet om de pijn te bestrijden. Dit zijn geneesmiddelen die niet primair ontwikkeld zijn als pijnbestrijding, maar wel een pijnstillende werking kunnen hebben.

In stap 2 combineert men een geneesmiddel uit de eerste fase met een zwakwerkend opiaat. Velen vrezen nog voor een opiaat, omdat het een verslavend effect zou hebben. Dit blijkt in de praktijk echter niet het geval te zijn, wanneer men de medicatie langzaam op- en afbouwd, men niet meer middel gebruikt dan nodig is en men de pijnervaring streng onder controle houdt.

Stap 3 wordt toegepast wanneer stap 1 en 2 geen of niet voldoende resultaat geven. De medicijnen in stap zijn sterkwerkende opiaten. Veelgebruikte medicijnen zijn buprenorfine, morfine, fentanyl en methadon. Deze middelen zijn ook niet verslavend, er treedt geen gewenning op. De meest gehoorde bijwerking is obstipatie (verstopping).

Zenuwblokkade
Wanneer medicatie niet afdoende werkt kan men besluiten de zenuwen te blokkeren. Hierbij wordt een bepaalde zenuw uitgeschakeld waardoor deze geen pijnsignalen meer door kan geven en bijgevolg men dus geen ofwel minder pijn ervaart. De zenuwblokkade kan zowel tijdelijk en definitief zijn.

Bewegingstherapie
Fysiotherapie en ergotherapie lijken een sterk effect te hebben op de vermindering van pijn. Er is in het verleden weinig aandacht aan besteed aan deze methode, deze worden op dit moment meer benut een tevens geëvalueerd.

Psychotherapie
Psychotherapie kan bijdragen aan de pijnverlichting en bestrijding, ook al is de pijn primair lichamelijk. Pijn kan namelijk veranderingen veroorzaken in de psychische gesteldheid van iemand waardoor de pijnklachten kunnen verergeren. Door middel van onder meer ontspanningsoefeningen, hypnose en gedragstherapie, praatgroepen kan men de pijn ietwat verlichten.

Neuromodulatie
Hierbij wordt het ruggenmerg gestimuleerd met behulp van ingebrachte elektroden: neuromodulatie

Alternatieve methoden van pijnbestrijding
Sommige mensen kiezen ervoor om het reguliere pad te verlaten en een voorkeur te geven voor de alternatieve geneesmethoden. Hieronder vallen onder meer acupunctuur, acupressuur, reiki, massage, aromatherapie, muziektherapie en diverse hypnosetherapieën. Bij een aantal mensen, waaronder mensen met chronische pijn, hebben deze vormen van behandeling een positief effect.

McGill
Waarin aandacht wordt besteed aan de verschillende dimensies van het leven : het puur lichamelijke, het sociale gebeuren en de psychologie.
De mening van de familieleden en bekenden die in nauw contact staan met de patiënt en die van de behandelende artsen en paramedici moet eveneens betrokken worden bij de meting van kwaliteit van leven.

Visuele Analoge Schaal
De Visuele Analoge Schaal bestaat uit een 10 cm lange horizontale lijn die loopt van 'Geen pijn' (0) tot 'Ondraaglijke pijn' (10). De patiënt wordt gevraagd hierop een markering aan te brengen. De score wordt dan gemeten en uitgedrukt in mm of cm. Deze schaal wordt waarschijnlijk het meest gebruikt bij de meting van pijn. Het is een eenvoudige methode om pijn in een getal te laten uitdrukken. Nadelen van het gebruik van de VAS-schaal kunnen zijn dat de bepaling van de ernst van de pijn op een te simpele, ééndimensionale wijze plaatsvindt en dat er altijd patiënten zullen zijn die de test niet (kunnen) begrijpen.

Op het “pijnmeetlatje” geeft de patiënt aan de voorzijde aan hoe ernstig de pijn is, variërend van geen pijn tot maximale (ondragelijke) pijn. Aan de achterzijde is dan het bijpassende getal af te lezen.

Neurotransmitters
Neurotransmitters zijn dragers van informatie in zenuwbanen en geven informatie door van de ene zenuwcel naar de andere. Ze bevinden zich in de uiteinden en aan het begin van de zenuwbanen. Ze worden geactiveerd door elektrische signalen.

Neuromodulatie
Neuromodulatie is een proces waarbij neurofysiologische signalen geïnitieerd of beïnvloed worden met als doel de functie en werking van het zenuwstelsel te beïnvloeden. Neuromodulatie kan gebruikt worden om therapeutische effecten te bereiken, waarbij verloren gegane functie wordt hersteld . Deze techniek bestaat primair uit elektrische stimulatie van specifieke regio’s in het zenuwstelsel, of het lokaal toedienen van stoffen in de liquor ter hoogte van het ruggenmerg of de ventrikels waarbij gebruik gemaakt wordt van bepaalde receptoren in het zenuwweefsel.

Pijnreceptoren
In ons hele lichaam zijn pijnreceptoren (nociceptoren) aanwezig ter hoogte van de vrije uiteinden van gevoelszenuwen. Wanneer ergens in ons lichaam weefselbeschadiging ontstaat (door een klap, verstuiking, ontsteking,...) komen er stoffen vrij die de pijnreceptoren rechtstreeks of onrechtstreeks prikkelen: bepaalde stoffen (zoals histamine, serotonine en bradykinine) stimuleren de receptoren, andere (prostaglandines) maken de pijnreceptoren gevoeliger voor deze stoffen.

Thalamus
De thalamus is het verbindingsstation in de hersenen. Hier wordt de informatiestroom tussen het perifere zenuwstelsel en de hogere lagen van de hersenen gecoördineerd.

Perifere
De werking van perifere pijnstillers bestaat erin om het pijnsignaal te onderdrukken alvorens het naar de hersenen overgebracht wordt. Deze geneesmidden verhinderen de productie van pijnhormonen (prostaglandines) die ons lichaam automatisch aanmaakt op de plaats waar het aangevallen wordt.
De meest courante perifere pijnstillers zijn acetylsalicylzuur, ibuprofen, naproxen en paracetamol. Dit soort pijnstillers wordt gewoonlijk vrij verkocht bij de apotheker.

29/06/08 InfoNu