Toelagen voor chronisch zieken
Men spreekt van chronische pijn(een onaangename echte pijngewaarwording) als: pijn die onbeperkt aanhoudt, en die langer duurt dan de gewone duur van de acute ziekte, dit is 3-6 maand na het initieel letsel.
(volgens De International Association for the Study of Pain)

Forfaitaire vergoedingen ter compensatie van hoge gezondheidskosten.

Chronische pijnpatiënten zijn chronisch zieken en kunnen dus eventueel in aanmerking komen voor forfartaire vergoedingen

Het zorgforfait is een jaarlijkse tegemoetkoming voor chronisch zieken die omwille van hun ziekte sterk afhankelijk zijn van anderen en hierdoor hoge uitgaven hebben voor gezondheidszorg.
Voor 2007 bedraagt het zorgforfait 257,79 euro. Het bedrag is gekoppeld aan de gezondheidsindex en wordt jaarlijks op 1 januari aangepast.
De chronisch zieke moet zowel in het betrokken als in het voorafgaande kalenderjaar hoge uitgaven voor gezondheidszorg hebben.
Volgende drempelbedragen zijn hierbij van toepassing

· chronisch zieken zonder recht op de verhoogde tegemoetkoming: 450 euro(*1)
· chronisch zieken met recht op de verhoogde tegemoetkoming: 365 euro. (*1)

Als een chronisch zieke tijdens een van beide jaren minstens één dag recht heeft op de verhoogde tegemoetkoming, is voor dat jaar een drempelbedrag van 365 euro van toepassing. Indien hij het andere jaar geen recht heeft op de verhoogde tegemoetkoming, geldt voor dat jaar een plafond van 450 euro.
Het berekenen van het totaalbedrag aan remgeld gebeurt zoals voor de maximumfactuur (MAF)(*2). Hierdoor worden een aantal uitgaven niet meegerekend zoals:

· kosten voor opname in een rusthuis of een psychiatrisch verzorgingstehuis (PVT);
· niet-terugbetaalde geneesmiddelen (categorie D);
· persoonlijk aandeel in de ligdagprijs in een psychiatrisch ziekenhuis vanaf de 366ste dag.

In tegenstelling tot de MAF, wordt er evenwel enkel rekening gehouden met het remgeld van de chronisch zieke zelf (bij de MAF daarentegen komt het totale remgeld van het gezin in aanmerking).

Verlies aan zelfredzaamheid

Het verlies aan zelfredzaamheid wordt vastgesteld aan de hand van een een aantal indicaties. Concreet moet een chronisch zieke zich in het betrokken kalenderjaar in minstens een van volgende situaties bevinden.

· Gedurende minstens drie maanden recht hebben op het forfait B of C in het kader van de thuisverpleging.
Het volstaat dat de adviserend geneesheer van het ziekenfonds op basis van de score op de KATZ-schaal zijn akkoord geeft voor het aanrekenen van het forfait B of C. Het effectief beroep doen op thuisverpleging is geen vereiste.
· Gedurende minstens zes maanden door de adviserend geneesheer erkend zijn als rechthebbende met een zware aandoening in het kader van kinesitherapie (vroegere E-statuut) of fysiotherapie.
Het verlenen van kinesitherapie- of fysiotherapieverstrekkingen is niet vereist.
· In het betrokken én het voorafgaande kalenderjaar samen, minstens zesmaal of gedurende minstens 120 dagen opgenomen zijn in een algemeen of psychiatrisch ziekenhuis.
Ook daghospitalisaties (bv. voor chemokuren) en de dagen met nierdialyse worden meegerekend.
· Voldoen aan de medische voorwaarden die recht geven op de verhoogde kinderbijslag voor kinderen met een handicap of ernstige ziekte.
Deze verhoogde kinderbijslag wordt toegekend aan:

- kinderen die voor minstens 66 procent arbeidsongeschikt of geestelijk ongeschikt zijn (kinderen geboren vóór 1996);
- kinderen met een aandoening die gevolgen heeft voor henzelf, op het vlak van de lichamelijke of geestelijke ongeschiktheid, van de activiteit en de participatie, of voor hun familiale omgeving (kinderen geboren na 1996).

· Voldoen aan de afhankelijkheidsvoorwaarden voor de toekenning van de integratietegemoetkoming voor gehandicapten of de tegemoetkoming hulp aan bejaarden (minstens 12 punten).
Indien men de tegemoetkoming niet krijgt omwille van de inkomensvoorwaarden, is dat geen hinderpaal.
· Een tegemoetkoming voor hulp van derden ontvangen in de oude (uitdovende) regeling van tegemoetkomingen aan mindervaliden.
· Als invalide met gezinslast, recht hebben op een forfaitaire tegemoetkoming voor hulp van derden.
· Als invalide zonder gezinslast, recht hebben op een uitkering als gerechtigde met gezinslast wegens een vastgestelde behoefte aan hulp van derden.

Men kan worden gelijkgesteld met een gerechtigde met gezinslast indien men voldoende hoog scoort op de schaal die de mate van behoefte aan hulp van derden meet.

Zorgforfait: hoe te verkrijgen?

Het zorgforfait wordt automatisch door het ziekenfonds uitbetaald… maar enkel aan de leden waarvan het weet dat ze aan de voorwaarden voldoen.
Wat betreft de remgeldvoorwaarde stellen zich geen problemen. Het ziekenfonds beschikt immers over de nodige gegevens om na te gaan of het grensbedrag bereikt is.

Van het verlies aan zelfredzaamheid is het ziekenfonds daarentegen niet altijd op de hoogte. Dit is het geval als de zieke aan de voorwaarden voldoet maar er geen prestaties worden geleverd (bv. thuisverpleging) of geen tegemoetkoming wordt uitbetaald (bv. integratie-tegemoetkoming). In deze situaties is het belangrijk dat iemand de nodige stappen zet, die het ziekenfonds toelaten om de zieke te detecteren als rechthebbende op het zorgforfait. Dit kan bijvoorbeeld door een aanvraag in te dienen voor een integratietegemoetkoming.

Korte samenvatting

· Gedurende minstens 3 maanden recht hebben op thuisverpleging (forfait B of C).
· Gedurende minimum 6 maanden kinesitherapie (E-categorie) krijgen.
· Genieten van een verhoogde kinderbijslag als gehandicapt kind.
· Gerechtigd zijn op een integratietegemoetkoming, categorie III of IV;
· Gerechtigd zijn op een tegemoetkoming voor hulp aan bejaarden, categorie II, III, of IV.
· Genieten van een tegemoetkoming aan gehandicapten voor hulp aan derden.
· Genieten van een verhoogde ziektevergoeding wegens behoefte aan andermans hulp.
Ten minste 120 dagen opgenomen zijn in het ziekenhuis tijdens het betrokken kalenderjaar en voorafgaand kalenderjaar of ten minste 6 maal opgenomen zijn in het ziekenhuis

Bijkomende info:

(*1)Verhoogde tegemoetkoming

Sommige personen met een laag inkomen hebben recht op de verhoogde tegemoetkoming. Zij betalen minder voor gezondheidszorg.
Voor wie?
Volgende personen hebben recht op de verhoogde tegemoetkoming, op voorwaarde dat hun bruto belastbaar gezinsinkomen niet hoger is dan 13.512,18 euro, te verhogen met 2.501,47 euro per persoon ten laste (bedragen op 1 oktober 2006):

· gepensioneerden, weduwen en weduwnaars, wezen, invaliden;
· langdurig werklozen ouder dan 50 jaar;
· ambtenaren die langer dan een jaar in disponibiliteit zijn wegens ziekte;
· personen met een handicap;
· verblijvenden in België vanaf 65 jaar;
· religieuzen vanaf de pensioenleeftijd;
· kinderen met verhoogde kinderbijslag wegens handicap;
· personen die een van onderstaande uitkeringen ontvangen:

-leefloon;
-gewaarborgd inkomen voor bejaarden;
-inkomensgarantie voor ouderen (IGO);
-inkomensvervangende tegemoetkoming voor personen met een handicap;
-integratietegemoetkoming voor personen met een handicap;
-tegemoetkoming hulp aan bejaarden.

De verhoogde tegemoetkoming geldt zowel voor betrokkene als zijn personen ten laste.

Voordelen

· Bij uitgaven voor gezondheidszorg betaalt men minder remgeld. Dat geldt voor sommige geneesmiddelen, bij een bezoek aan de dokter, tandarts, kinesitherapeut of andere zorgverlener en bij opname in het ziekenhuis. Voor zelfstandigen is de verhoogde tegemoetkoming niet van toepassing op de kleine risico's, verzekerd bij de dienst kleine risico's van het ziekenfonds.
· Het systeem van betalende derde kan worden toegepast, wat betekent dat de zorgverlener rechtstreeks met het ziekenfonds afrekent.
· Voor de maximumfactuur geldt onder meer een lager plafondbedrag voor de medische kosten die men jaarlijks zelf moet betalen.
· Men komt in aanmerking voor andere voordelen zoals sociaal telefoontarief en vermindering bij het openbaar vervoer.

Aanvraag

(*2) Maximumfactuur

De maximumfactuur (MAF) is een financiële beschermingsmaatregel die de jaarlijkse medische kosten voor gezinnen tot een plafondbedrag beperkt. Zodra de uitgaven voor geneeskundige zorg in de loop van het kalenderjaar dit plafondbedrag bereiken, krijgt een gezin voor de daaropvolgende verstrekkingen het remgeld volledig terugbetaald.
Welke kosten?

Volgende kosten worden meegeteld om de uitgaven te berekenen en terugbetaald als het plafond is overschreden:

· remgeld voor verstrekkingen door artsen, tandartsen, verpleegkundigen, kinesitherapeuten en andere zorgverleners;
· remgeld voor geneesmiddelen uit de categorieën A, B en C en voor magistrale bereidingen;
· remgeld voor technische prestaties zoals operaties, RX-foto's, labonderzoeken;
· bepaalde kosten bij opname in het ziekenhuis zoals het persoonlijk aandeel in de ligdagprijs (bij opname in een psychiatrisch ziekenhuis enkel tot de 365ste dag);
· afleveringsmarge voor implantaten;
· ...

Begrip 'Gezin'

Alle personen die samenwonen op hetzelfde adres, vormen voor de MAF een gezin. Het systeem houdt dus rekening met de feitelijke situatie. Er wordt geen onderscheid gemaakt tussen gehuwden en samenwonenden. Ook alleenstaanden worden als een gezin beschouwd.
Personen in een afhankelijkheidssituatie kunnen op dit principe een uitzondering vormen. Als bijzondere bescherming kunnen zij, onder bepaalde voorwaarden, als een apart gezin worden beschouwd. Dit kan bijvoorbeeld belangrijk zijn voor chronisch zieken of personen met een handicap die inwonen bij een gezin met een hoog inkomen.
Een tweede uitzondering geldt voor gezinnen waarvan een of meerder personen recht hebben op de verhoogde tegemoetkoming. De rechthebbende, de partner en hun personen ten laste worden beschouwd als een apart gezin waarvoor de Sociale MAF van toepassing is. Voor het volledige gezin blijft evenwel de Inkomens-MAF van toepassing.

Plafondbedragen

Er zijn twee categorieën: Sociale MAF en Inkomens MAF.

· Sociale MAF
Voor bepaalde sociale categorieën, bijvoorbeeld voor wie recht heeft op de verhoogde tegemoetkoming.
Plafondbedrag: 450 euro per jaar.
· Inkomens-MAF

Voor gezinnen die geen aanspraak maken op de Sociale MAF. Het jaarlijkse plafondbedrag voor de medische kosten is afhankelijk van het netto gezinsinkomen

Bedragen geldig op 1 januari 2006.

Extra bescherming voor kinderen

· Voor kinderen jonger dan negentien jaar geldt steeds een plafond van 650 euro, ongeacht het gezinsinkomen. Als het gezinsplafond 450 euro bedraagt, is uiteraard dit bedrag van toepassing.

Voor kinderen met verhoogde kinderbijslag is een plafond van 450 euro van toepassing indien ze: o op 4 juli 2002 recht hadden op de verhoogde kinderbijslag; o én tijdens het betreffende kalenderjaar verhoogde kinderbijslag ontvangen.

Terugbetaling

De ziekenfondsen houden, per gezin en per lid, het remgeld bij. Het remgeld dat het plafondbedrag overschrijdt, wordt automatisch terugbetaald.

Publicatie: 02/2007(latere wijzigingenmoeten in acht worden genomen)
Bron: Objectief Gezondheid