De lumbale wervelkolom heeft vooral een mechanische funktie,
namelijk ondersteunen en beweeglijk houden van de romp. De funktionele eenheid
is het wervelsegment: twee aangrenzende wervellichamen, een discus en twee dorsale
facetgewrichten. De discus funktioneert als een met vocht gevuld kussen, waardoor
het wervelsegment in alle richtingen beweeglijk is, waarbij de belasting zich
gelijkmatig over de eindplaten verspreid en de dorsale facetgewrichten slechts
begrenzend en sturend werken. De toestand van de discus is het meest verantwoordelijk
voor het funktioneren van een wervelsegment. De facetten spelen slechts een
secundaire rol.
Discus
Een discus bestaat uit een randstandige annulus en centrale
nucleus. De onder druk staande centrale gelatineuze nucleus wordt in vorm gehouden
door de spanning in de annulus. De discus is opgebouwd uit radiolucente weefsels
van complexe en wisselende samenstelling, waardoor het moeilijk is om het inwendige
mechanische gedrag te voorspellen of te meten
Oorzaak van rugpijn
Belastings-afhankelijke lage rugpijn komt voort uit dysfunktioneren
van deze segmenten en wordt geprovoceerd door bewegingen of belasting. De werkelijke
oorzaak van die lage rugpijn is al eeuwen een punt van discussie.
Verklaringen die vroeger heel aannemelijk werden gevonden, zijn de laatste jaren
onjuist gebleken. Zo werd eigenlijk wortelprikkeling altijd als de belangrijkste
oorzaak van rugpijn beschouwd, hoewel een lumbale hernia met heftige beenklachten
vaak helemaal geen rugpijn veroorzaakt.
Nieuwe inzichten in anatomie, funktie en innervatie van de discus maken het
aannemelijk dat inwendige annulus-rupturen een belangrijke rol spelen als bron
van lage rugpijn. Uit recent onderzoek blijkt namelijk dat inwendige beschadigingen
van de annulus (dus zonder herniatie of andere deformatie aan de achterkant)
wel even vaak beenpijnen veroorzaken als een echte dorsale annulus uitpuilingen,
maar juist gepaard gaan met intense rugklachten
Nmr en rugpijn
De laatste tien jaar is de beeldvormende techniek met
sprongen vooruitgegaan.
MRI is superieur aan gewone röntgenfoto’s, maar op zich is MRI geen
efficiënte methode voor screening of evaluatie van patiënten met lage
rugpijn. Er worden te veel afwijkingen gezien waarvan de klinische betekenis
absoluut onduidelijk is, afwijkingen die ook bij mensen zonder rugklachten zichtbaar
zijn.
Er bestaan wel specifieke kenmerken, zoals een dorsale
zone met hoge signaal intensiteit, welke correlatie zou vertonen met de pijn
bij discografie, maar ook daarvan blijft de klinische relevantie onduidelijk.
MRI geeft onvoldoende inzicht in de mechanische funktionaliteit van de discus.
Drukmetingen
Intradiscale drukmetingen van een gezonde jonge discus
tonen een voorspelbare gelijkmatige verdeling van de belasting over de hele
discus . Pijnlijke disci gedragen zich anders, de belasting wordt niet gelijkmatig
verdeeld: dan komen de krachten meer op de perifere annulus, terwijl de belasting
van de nucleus verminderd.
De pijnlijke disci hebben op de MRI een bredere posterolaterale annulus en bij
drukmeting een lagere stress-verdeling over de nucleus. Dat gaat gepaard met
een binnenwaartse bulging van de annulus . Na een dorsale fixatie van het wervelsegment
kan wel de bulging van de annulus verminderen, maar de stress concentraties
in de discus blijven nagenoeg gelijk .
Deze verandering in het belastings-patroon kan leiden tot pijn-gewaarwording
en verdere dysfunktie veroorzaken:
1) toenemende piek-belasting op een deel van de eindplaten en prikkelen van
de sensibele zenuweinden,
2) toename van scherende krachten, waardoor de gel nog meer wordt overbelast
en de noci-receptoren in de annulus extra geprikkeld worden,
3) discusmateriaal wordt in de richting van de stresscurve geduwd: normaal veroorzaakt
dat een puiling naar buiten, maar bij pathologische stress concentraties is
dat een puiling naar binnen en naar buiten, waardoor de lamella uit elkaar dreigen
te scheuren.
Er zijn aanwijzingen dat deze stress concentraties kunnen leiden tot een prolaps
Provocatietesten
In veel gevallen is een discografische provocatie-test
de enige methode waarmee een verband kan worden aangetoond tussen een pathologisch
substraat op de röntgenfoto of MRI en de rugpijn , . Normale disci zijn
bij discografie vrijwel pijnloos, terwijl in een discus met annulus-beschadigingen
de pijn vaak kan worden opgewekt door een provocatie-test , . Tijdens een discografie
kan niet alleen herkenbare pijn worden opgewekt, maar worden ook fissuren met
of zonder lekkage zichtbaar en is een combinatie met de intra-discale druk meting
mogelijk. Discogene pijn blijkt te worden veroorzaakt door veranderingen in
de belasting van de posterolaterale annulus of nucleus
Verdoving tijdens discografie
Het discografisch onderzoek spitst zich toe op de pijn-herkenning:
de memory-pijn. Daarom kan het onderzoek niet worden uitgevoerd in algehele
narcose of onder spinale anesthesie: de patiënt moet adequate antwoorden
kunnen geven tijdens de provocatietest. Gewoonlijk wordt een discografie dan
ook onder plaatselijke verdoving uitgevoerd , , een wat omslachtige en voor
de patiënt vaak onaangename procedure. Bij deze lokale infiltratie dient
natuurlijk de wortel en annulus vrij te blijven van anaestheticum. Zodra de
onderzoeker een zenuwwortel dreigt aan te prikken zal de wakkere patiënt
bij lokaal anesthesie direct heftig protesteren, waardoor de kans op wortelbeschadiging
tot het minimum wordt beperkt.
Discografie kan echter ook worden uitgevoerd onder een zogenaamde low dose epidurale
analgesie. In Sittard gebeurt dat al sinds 1989. Onze patiënten voelen
zich daarbij veel prettiger, de response is gelijk aan discografie onder lokaal
anesthesie, en de kans op wortelbeschadiging is niet groter dan bij de conventionele
methode. Een enkele keer is het analgetisch effect te diep en moet de procedure
op een later tijdstip herhaald worden. Een prospectief gerandomisseerd onderzoek
naar het verschil tussen discografie onder epidurale analgesie en lokale verdoving
is nog in bewerking
Nadelen van discografie
Discografie heeft een aantal nadelen: het is een invasief
onderzoek, röntgen-bestraling is niet te vermijden, het onderzoek kan vals-positief
of vals-negatief uitvallen, en er bestaat een geringe kans op een spondylodiscitis
en wortelbeschadiging. Theoretisch kan er sprake zijn van allergie voor het
contrastmiddel, maar bij discografie heeft dat nog nooit tot problemen geleid.