Men kan gebruik maken van een "vaste"
prothese (Ralif) of koolstof cage of van een "bewegende" prothese
(vb Link prothese, Maverick prothese, Prodisc prothese, Bryanprothese) zowel
wat de lage rugstreek betreft als de nekstreek. Deze ingrepen worden op vrijwel
identieke wijze uitgevoerd (operatiemanier zie verder) met een ziekenhuisopname
van een viertal dagen. Stappen met een rugsteun wordt meestal al na enkele
dagen uitgevoerd. Totale ongeschiktheid varieert van enkele weken tot enkele
maanden (afhankelijk van het beroep). voorbeeld
van nekprothese (Bryan prothese)
RALIF
RALIF Ventrale spondylodese met koolstof cage met bot-transplantatie (stand-alone
wervelverstijving via de buikzijde)
Als een implantatie van een discusprothese niet geschikt
is wegens teveel kans op blijvende pijnklachten doordat de wervels al meer
beschadigingen hebben opgelopen, of als het risico op blijvende zenuwwortel-irritatie
te groot is, dan wordt een koolstofblokje (cage) (foto
1)geïmplanteerd, (foto
2) helmaal opgevuld met wat botsnippers uit de bekkenkam. Alternatief
is gebruik maken van de botbank of van kunstmatig materiaal.
De operatie-techniek en het litteken in
de buik is dus vrijwel hetzelfde als bij de discusprothese-implantatie. Er
is wel een extra littekentje voor het halen van de botsnippers in de bekkenkam,
daar waar gewoonlijk de broekriem op rust. Dat kan soms wel hinderlijk zijn.
Uitwendig merkt men het verschil in de rug niet, maar inwendig moet er dan
botingroei plaatsvinden. Het duurt dus langer voordat het operatie-effect
bereikt is. Dit noemen we een ventrale spondylodese. De gang van zaken en
de nabehandeling is vrijwel hetzelfde als bij de discusprothese, maar men
moet wat langer een kunsstofcorset dragen, om de ingroei te bevorderen. De
directe post-operatieve orders in het operatie-verslag zijn maatgevend. De
overige kansen op andere complicaties zijn ongeveer hetzelfde als bij een
discusprothese-operatie, omdat de toegangsweg via de buik dezelfde is. Meestal
zijn na de spondylodese de beenklachten ook vrijwel verdwenen, maar als die
toch blijven bestaan, dan kan het zinvol zijn om alsnog een zenuwwortel aan
de achterkant via de rug te "bevrijden": dat noemen we een dorsal
release. Hierbij gebeurt hetzelfde als bij een spinale stenose operatie. Als
de stabiliteit van het koostof-implantaat aan de voorzijde onvoldoende bleek
te zijn, werd bij een tweede ingreep alsnog aan de rugzijde met bouten en
plaatjes een extra versteviging aangebracht, een zogenaamde dorsale spondylodese
met pedikel-schroeven.
Het laatste jaar wordt ook gebruikt gemaakt van een"pyramidaal plaatje"
wat een supplementaire fixatie geeft en op niveau L5S1 vaak heling geeft na
6-8 weken!!(foto)
Dwarsdoorsnede van carbon cage en pyramidaal
plaatje(foto)
DISCUSPROTHESE
De discusprothese (foto)
is nog een "discussie"-prothese. Wanneer nauwkeurig is aangetoond
dat alleen een beschadigde tussenwervel-schijf (discus), de oorzaak is van
de rug- en beenklachten, waarbij de pijn en het ongemak onvoldoende reageren
op specifieke rugspier-training of andere eenvoudige behandelingen, dan is
het natuurlijk logisch dat we denken aan een reparatie of vernieuwing van
die "kapotte" discus. Tot nu toe is een reparatie en echte vernieuwing
technisch niet mogelijk. Bij alle andere rug-operaties wordt alleen maar iets
weggehaald of verstijfd. Bij een ventrale spondylodese wordt de schijf via
de buik vervangen door botstukjes uit de bekkenkam met of zonder kunststof.
Daarna is er in principe geen beweeglijkheid meer tussen die wervels, waardoor
rust ontstaat in dat stukje rug. Die "verstijfde" situatie heeft
ook nadelen: doordat de scharnier-funktie is verdwenen, moeten de andere schijven
de bewegingen opvangen en lopen extra risico door overbelasting.
Het kan lang duren voordat de "verstijving"
ook werkelijk is opgetreden. Bij een discus-prothese blijft de beweeglijkheid
bestaan en we hoeven niet te wachten op doorbouw. De huidige discus-prothese
bestaat uit twee stalen steunplaatjes, met daartussen een los plastic schijfje.
Door de constante druk tussen de wervels blijven de drie losse prothese-delen
onwrikbaar op hun plaats en met elkaar in contact. De beweeglijkheid van de
aangrenzende wervels blijft mogelijk en de hoogte tussen de ingezakte wervels
is weer hersteld. De prothese kan op meerdere verdiepingen in de rug worden
geimplanteerd. De aangrenzende verdiepingen van de rug worden niet overbelast.
De vervanging van een tussenwervelschijf door een discus-prothese is vooral
geschikt voor gezonde mensen met een bewezen "pijnlijke beschadigde tussenwervelschijf".
Dat is vaak ook het geval na een vroegere hernia-operatie met maar voortdurende
rugklachten. Als een verstijvings-operatie de enige uitweg lijkt, kan eerst
nog een discus-prothese worden overwogen. De beweeglijkheid is tegelijkertijd
een nadeel van de discusprothese: daardoor kan een geïrriteerde zenuw
geïrriteerd blijven. Bij een echt zenuwwortel probleem dus geen discusprothese
implanteren, maar dan juist stabiliseren en/of de zenuwwortel bevrijden.
Technische nota:
Al voor de operatie krijgt men een keer
antibiotica (Augmentin) en een anti-thrombose prik (Fraxiparine). De discusprothese-operatie
wordt uitgevoerd onder volledige narcose.
Als toegangsweg (foto)
voor een ventrale retroperitoneale benadering van de intervertebrale regio
van L4-L5 en L5-S1 , wordt -na lokalisatie
( radioscopie )van het gepaste niveau - een links-laterale boogvormige huidincisie
in de linker fossa iliaca en volgens de lijnen van Lange uitgevoerd.
De voorste laterale pararectale fascia
(foto) wordt naar
distaal ingesneden tot tegen de musculus piramidalis , naar proximaal zo hoog
als nodig .De rectusspier zelf wordt zeer beperkt naar mediaal vrijgemaakt
.
Een nauwkeurige hemostase van zowel de subcutane vaten als de twee horizontaal
verlopende bloedvaatjes op het distaal deel van de achterste rectusfascia
voorkomt overbodige hematomen .
Om het retroperioneum te bereiken (foto)
snijdt men met de rand van de bistouri de achterste rectusfascia- ttz de fascia
tranversalis- distaal van de linea semilunaris zo lateraal mogelijk in , waardoor
een perforatie van het peritoneum voorkomen wordt.Een accidentele perforatie
wordt onmiddellijk gehecht .
Door stompe dissectie in het avasculair
plan tussen de achterste buikwand antero-lateraal en het preperitoneale vetweefsel
dorso-mediaal wordt de musculus psoas Li bereikt .
Het dorso-laterale retroperitoneum (foto)
wordt van lateraal naar mediaal , van distaal naar proximaal vrijgelegd tov
de psoas ,met identificatie van de ureter , de arteria iliaca communis en
superficialis .
Noch de ureter noch de arteria Iliaca worden vrijgelegd of geteugeld
De vena iliaca Li wordt in de diepte onder en achter de arteria vermoed.
Een ortostatische wondsperrer -type Balfour
- wordt geplaatst .
Bij een toegangsweg voor L5-S1 (foto)
wordt tussen de benen van de aorta-bifurcatie via een verticale incisie gevolgd
door een stompe maar zachte dissectie het periost van het proximale sacrum
en L5 onmiddellijk vrijgelegd .
De mediane sacrale verticale vene en arterie (o 1-2mm) worden doorgehaald,
geclipt of afgebonden . De nervus hypogastricus inferior wordt niet opgezocht
maar blind opzij geschoven .
Gaandeweg wordt de discus , het wervellichaam van L5 en het proximale sacrum
over de ganse breedte en een proximale en distale lengte van telkens 5 mm
tov de discus vrijgelegd .
Desnoods wordt de discus met aanprikken van een naald en radioscopie geidentificeerd
.
Tijdens het ganse verloop van de dissectie wordt het gebruik van electrocoagulatie
vermeden , dit om letsels van de Nervus hypogastricus inferior te voorkomen.
Tenslotte worden zowel de Li als Re vena iliaca naar lateraal en craniaal
met zachte nootdeppers van het periost vrijgemaakt en dit voor zoveel als
nodig .
De toegangsweg naar L4-L5 vergt iet of
wat meer geduld .
In de hoek tussen Li psoas en het Li laterale deel van het vijfde lumbale
wervellichaam wordt het losmasig vetweefsel vrijgemaakt tot men het periost
van het wervellichaam lateraal links bereikt .
De constante laterale lumbale vene die met een wisselende doormeter van 2
tot 4 mm in de vena iliaca draineert , wordt opgezocht en geisoleerd ,evt
met zenuwhaakje .
Het dubbel clippen en doorhalen van deze vene voorkomt niet alleen het uitscheuren
uit de vena iliaca maar vergemakkelijkt tegelijk de latere dissectie van het
wervellichaam naar rechts .
Desgevallend kan het nodig zijn een kleine ( o 2mm ) proximale overrijdende
horizontale lumbale vene en arterie , te clippen .
De identificatie van de intervertebrale discus en het vrijleggen van de aanliggende
wervels verloopt zoals bij L5-S1 procedure .Uiteraard wordt de vena cava met
de gepaste omzichtigheid benaderd.
Een evt .inscheuren van een van de aanliggende
venen met begeleidende bloeding , is bij de gepaste hoger vermelde voorzorgen
uitzonderlijk. Zonodig wordt het veneus letsel met een vasculaire draad 4.0
gehecht.
Proximale en distale voorlopige compressie op de vene zelf beperkt het bloedverlies
en laat tegelijk toe om in een "droog" veld een eenvoudige vaatsutuur
uit te voeren .
Na het inbrengen van de prothese , wordt
een hemostase van het retroperitoneum uitgevoerd - een redondrain is meestal
overbodig -, peritoneum en ureter worden gecontroleerd op integriteit .
De rectusfascia wordt gesloten , een subcutane redon kan bij belangrijke obesitas
geplaatst worden , en uiteraard wordt de huid gehecht.
Een tijdelijke hypo - of disestesie van
de huid distaal van de wonde behoort tot de mogelijkheden en kan tenonrechte
de patient verontrusten . De postoperatieve ileus is duidelijk korter dan
bij een transperitoneale toegangsweg .
Een zeer beperkte hematurie :"vin
rosé " urine is zeldzaam maar mogelijk en moet binnen de 48 uur
volledig verdwenen zijn .Het optreden van een littekenbreuk werd in onze reeks
niet vastgesteld en het estetisch resultaat van de ingreep werd vooral bij
dames in dank aanvaard .
De wond wordt gesloten, soms met achterlaten van
een slangetje om wat overtollig bloed te laten ontsnappen, maar dat kan meestal
de volgende dag worden verwijderd. Nu kan de patient weer wakker worden. De
eerste dag krijgt men alleen een beetje te drinken, om te voorkomen dat de
maag gaat protesteren. Pas als men zich weer goed fit voelt en de buik lekker
"rommelt" mag men weer normaal eten en drinken. Meestal is dat binnen
twee dagen. Er is geen extra bedrust noodzakelijk: zodra men daartoe in staat
is, mag men direct na de operatie proberen op te staan en gewoon naar het
toilet lopen. De wond wordt door een klein corset gesteund. Het verdere beloop
en de verblijfsduur in het ziekenhuis is zeer persoonlijk: de één
is binnen enkele dagen vertrokken, de ander heeft wel tien dagen nodig om
bij te trekken. Naast de nieuwe "wondpijn" kunnen ook de vroegere
pijnen nog in de eerste drie maanden blijven bestaan. Vaak kunnen de oude
klachten als sneeuw voor de zon zijn verdwenen. Het grootste risico is eigenlijk
het niet verdwijnen van de oude pijnen. De kans op succes is en blijft vooral
afhankelijk van de nauwkeurigheid van de diagnose en niet alleen van de operatie-techniek.
Speciale nabehandeling is niet vereist en er worden ook geen beperkingen opgelegd.
Wel lichte lumbale brace om excessieve bewegingen initieel te vermijden.
Risico's
De risico’s van een discus-operatie
zijn: onvoldoende verdwijnen van de pijn (20-30%), losraken van de prothese
in de eerste zes weken (< 1%), infectie (< 0.005 %), behandelbare thrombose
(< 0.1%), herstelbare wondgenezingstoornissen (< 0.5%) nabloeding (<
2%), herstelbare bloedvatbeschadiging (< 0,5%). Bij slanke vrouwen blijft
er vaak een lichte bolling van de buik boven het dwarse litteken. Bij jonge
mannen is het raadzaam om sperma voor de operatie bij de spermabank te laten
invriezen: er is een kans van < 0,01% dat er na de operatie op de onderste
verdieping L5/S1 minder zaad tijdens de ejaculatie naar buiten komt. Meestal
herstelt dat zich later weer. De erectie blijft daarbij normaal.
Voorbeeld
voorbeeld van een NMR onderzoek met nadien
het resultaat van de discusprothese op radiografie
(foto 1)(foto 2)
