Discusprothese

Terug naar de homepage
Terug naar het info overzicht
Men kan gebruik maken van een "vaste" prothese (Ralif) of koolstof cage of van een "bewegende" prothese (vb Link prothese, Maverick prothese, Prodisc prothese, Bryanprothese) zowel wat de lage rugstreek betreft als de nekstreek. Deze ingrepen worden op vrijwel identieke wijze uitgevoerd (operatiemanier zie verder) met een ziekenhuisopname van een viertal dagen. Stappen met een rugsteun wordt meestal al na enkele dagen uitgevoerd. Totale ongeschiktheid varieert van enkele weken tot enkele maanden (afhankelijk van het beroep).
voorbeeld van nekprothese (Bryan prothese)
RALIF
RALIF Ventrale spondylodese met koolstof cage met bot-transplantatie (stand-alone wervelverstijving via de buikzijde)


Als een implantatie van een discusprothese niet geschikt is wegens teveel kans op blijvende pijnklachten doordat de wervels al meer beschadigingen hebben opgelopen, of als het risico op blijvende zenuwwortel-irritatie te groot is, dan wordt een koolstofblokje (cage) (foto 1)geïmplanteerd, (foto 2) helmaal opgevuld met wat botsnippers uit de bekkenkam. Alternatief is gebruik maken van de botbank of van kunstmatig materiaal.
De operatie-techniek en het litteken in de buik is dus vrijwel hetzelfde als bij de discusprothese-implantatie. Er is wel een extra littekentje voor het halen van de botsnippers in de bekkenkam, daar waar gewoonlijk de broekriem op rust. Dat kan soms wel hinderlijk zijn. Uitwendig merkt men het verschil in de rug niet, maar inwendig moet er dan botingroei plaatsvinden. Het duurt dus langer voordat het operatie-effect bereikt is. Dit noemen we een ventrale spondylodese. De gang van zaken en de nabehandeling is vrijwel hetzelfde als bij de discusprothese, maar men moet wat langer een kunsstofcorset dragen, om de ingroei te bevorderen. De directe post-operatieve orders in het operatie-verslag zijn maatgevend. De overige kansen op andere complicaties zijn ongeveer hetzelfde als bij een discusprothese-operatie, omdat de toegangsweg via de buik dezelfde is. Meestal zijn na de spondylodese de beenklachten ook vrijwel verdwenen, maar als die toch blijven bestaan, dan kan het zinvol zijn om alsnog een zenuwwortel aan de achterkant via de rug te "bevrijden": dat noemen we een dorsal release. Hierbij gebeurt hetzelfde als bij een spinale stenose operatie. Als de stabiliteit van het koostof-implantaat aan de voorzijde onvoldoende bleek te zijn, werd bij een tweede ingreep alsnog aan de rugzijde met bouten en plaatjes een extra versteviging aangebracht, een zogenaamde dorsale spondylodese met pedikel-schroeven.

Het laatste jaar wordt ook gebruikt gemaakt van een"pyramidaal plaatje" wat een supplementaire fixatie geeft en op niveau L5S1 vaak heling geeft na 6-8 weken!!(foto)
Dwarsdoorsnede van carbon cage en pyramidaal plaatje(foto)
DISCUSPROTHESE
De discusprothese (foto) is nog een "discussie"-prothese. Wanneer nauwkeurig is aangetoond dat alleen een beschadigde tussenwervel-schijf (discus), de oorzaak is van de rug- en beenklachten, waarbij de pijn en het ongemak onvoldoende reageren op specifieke rugspier-training of andere eenvoudige behandelingen, dan is het natuurlijk logisch dat we denken aan een reparatie of vernieuwing van die "kapotte" discus. Tot nu toe is een reparatie en echte vernieuwing technisch niet mogelijk. Bij alle andere rug-operaties wordt alleen maar iets weggehaald of verstijfd. Bij een ventrale spondylodese wordt de schijf via de buik vervangen door botstukjes uit de bekkenkam met of zonder kunststof. Daarna is er in principe geen beweeglijkheid meer tussen die wervels, waardoor rust ontstaat in dat stukje rug. Die "verstijfde" situatie heeft ook nadelen: doordat de scharnier-funktie is verdwenen, moeten de andere schijven de bewegingen opvangen en lopen extra risico door overbelasting.

Het kan lang duren voordat de "verstijving" ook werkelijk is opgetreden. Bij een discus-prothese blijft de beweeglijkheid bestaan en we hoeven niet te wachten op doorbouw. De huidige discus-prothese bestaat uit twee stalen steunplaatjes, met daartussen een los plastic schijfje. Door de constante druk tussen de wervels blijven de drie losse prothese-delen onwrikbaar op hun plaats en met elkaar in contact. De beweeglijkheid van de aangrenzende wervels blijft mogelijk en de hoogte tussen de ingezakte wervels is weer hersteld. De prothese kan op meerdere verdiepingen in de rug worden geimplanteerd. De aangrenzende verdiepingen van de rug worden niet overbelast. De vervanging van een tussenwervelschijf door een discus-prothese is vooral geschikt voor gezonde mensen met een bewezen "pijnlijke beschadigde tussenwervelschijf". Dat is vaak ook het geval na een vroegere hernia-operatie met maar voortdurende rugklachten. Als een verstijvings-operatie de enige uitweg lijkt, kan eerst nog een discus-prothese worden overwogen. De beweeglijkheid is tegelijkertijd een nadeel van de discusprothese: daardoor kan een geïrriteerde zenuw geïrriteerd blijven. Bij een echt zenuwwortel probleem dus geen discusprothese implanteren, maar dan juist stabiliseren en/of de zenuwwortel bevrijden.

Technische nota:

Al voor de operatie krijgt men een keer antibiotica (Augmentin) en een anti-thrombose prik (Fraxiparine). De discusprothese-operatie wordt uitgevoerd onder volledige narcose.
Als toegangsweg (foto) voor een ventrale retroperitoneale benadering van de intervertebrale regio van L4-L5 en L5-S1 , wordt -na lokalisatie
( radioscopie )van het gepaste niveau - een links-laterale boogvormige huidincisie in de linker fossa iliaca en volgens de lijnen van Lange uitgevoerd.
De voorste laterale pararectale fascia (foto) wordt naar distaal ingesneden tot tegen de musculus piramidalis , naar proximaal zo hoog als nodig .De rectusspier zelf wordt zeer beperkt naar mediaal vrijgemaakt .
Een nauwkeurige hemostase van zowel de subcutane vaten als de twee horizontaal verlopende bloedvaatjes op het distaal deel van de achterste rectusfascia voorkomt overbodige hematomen .
Om het retroperioneum te bereiken (foto) snijdt men met de rand van de bistouri de achterste rectusfascia- ttz de fascia tranversalis- distaal van de linea semilunaris zo lateraal mogelijk in , waardoor een perforatie van het peritoneum voorkomen wordt.Een accidentele perforatie wordt onmiddellijk gehecht .
Door stompe dissectie in het avasculair plan tussen de achterste buikwand antero-lateraal en het preperitoneale vetweefsel dorso-mediaal wordt de musculus psoas Li bereikt .
Het dorso-laterale retroperitoneum (foto) wordt van lateraal naar mediaal , van distaal naar proximaal vrijgelegd tov de psoas ,met identificatie van de ureter , de arteria iliaca communis en superficialis .
Noch de ureter noch de arteria Iliaca worden vrijgelegd of geteugeld
De vena iliaca Li wordt in de diepte onder en achter de arteria vermoed.
Een ortostatische wondsperrer -type Balfour - wordt geplaatst .
Bij een toegangsweg voor L5-S1 (foto) wordt tussen de benen van de aorta-bifurcatie via een verticale incisie gevolgd door een stompe maar zachte dissectie het periost van het proximale sacrum en L5 onmiddellijk vrijgelegd .
De mediane sacrale verticale vene en arterie (o 1-2mm) worden doorgehaald, geclipt of afgebonden . De nervus hypogastricus inferior wordt niet opgezocht maar blind opzij geschoven .
Gaandeweg wordt de discus , het wervellichaam van L5 en het proximale sacrum over de ganse breedte en een proximale en distale lengte van telkens 5 mm tov de discus vrijgelegd .
Desnoods wordt de discus met aanprikken van een naald en radioscopie geidentificeerd .
Tijdens het ganse verloop van de dissectie wordt het gebruik van electrocoagulatie vermeden , dit om letsels van de Nervus hypogastricus inferior te voorkomen.
Tenslotte worden zowel de Li als Re vena iliaca naar lateraal en craniaal met zachte nootdeppers van het periost vrijgemaakt en dit voor zoveel als nodig .
De toegangsweg naar L4-L5 vergt iet of wat meer geduld .
In de hoek tussen Li psoas en het Li laterale deel van het vijfde lumbale wervellichaam wordt het losmasig vetweefsel vrijgemaakt tot men het periost van het wervellichaam lateraal links bereikt .
De constante laterale lumbale vene die met een wisselende doormeter van 2 tot 4 mm in de vena iliaca draineert , wordt opgezocht en geisoleerd ,evt met zenuwhaakje .
Het dubbel clippen en doorhalen van deze vene voorkomt niet alleen het uitscheuren uit de vena iliaca maar vergemakkelijkt tegelijk de latere dissectie van het wervellichaam naar rechts .

Desgevallend kan het nodig zijn een kleine ( o 2mm ) proximale overrijdende horizontale lumbale vene en arterie , te clippen .
De identificatie van de intervertebrale discus en het vrijleggen van de aanliggende wervels verloopt zoals bij L5-S1 procedure .Uiteraard wordt de vena cava met de gepaste omzichtigheid benaderd.
Een evt .inscheuren van een van de aanliggende venen met begeleidende bloeding , is bij de gepaste hoger vermelde voorzorgen uitzonderlijk. Zonodig wordt het veneus letsel met een vasculaire draad 4.0 gehecht.
Proximale en distale voorlopige compressie op de vene zelf beperkt het bloedverlies en laat tegelijk toe om in een "droog" veld een eenvoudige vaatsutuur uit te voeren .
Na het inbrengen van de prothese , wordt een hemostase van het retroperitoneum uitgevoerd - een redondrain is meestal overbodig -, peritoneum en ureter worden gecontroleerd op integriteit .
De rectusfascia wordt gesloten , een subcutane redon kan bij belangrijke obesitas geplaatst worden , en uiteraard wordt de huid gehecht.
Een tijdelijke hypo - of disestesie van de huid distaal van de wonde behoort tot de mogelijkheden en kan tenonrechte de patient verontrusten . De postoperatieve ileus is duidelijk korter dan bij een transperitoneale toegangsweg .
Een zeer beperkte hematurie :"vin rosé " urine is zeldzaam maar mogelijk en moet binnen de 48 uur volledig verdwenen zijn .Het optreden van een littekenbreuk werd in onze reeks niet vastgesteld en het estetisch resultaat van de ingreep werd vooral bij dames in dank aanvaard .

De wond wordt gesloten, soms met achterlaten van een slangetje om wat overtollig bloed te laten ontsnappen, maar dat kan meestal de volgende dag worden verwijderd. Nu kan de patient weer wakker worden. De eerste dag krijgt men alleen een beetje te drinken, om te voorkomen dat de maag gaat protesteren. Pas als men zich weer goed fit voelt en de buik lekker "rommelt" mag men weer normaal eten en drinken. Meestal is dat binnen twee dagen. Er is geen extra bedrust noodzakelijk: zodra men daartoe in staat is, mag men direct na de operatie proberen op te staan en gewoon naar het toilet lopen. De wond wordt door een klein corset gesteund. Het verdere beloop en de verblijfsduur in het ziekenhuis is zeer persoonlijk: de één is binnen enkele dagen vertrokken, de ander heeft wel tien dagen nodig om bij te trekken. Naast de nieuwe "wondpijn" kunnen ook de vroegere pijnen nog in de eerste drie maanden blijven bestaan. Vaak kunnen de oude klachten als sneeuw voor de zon zijn verdwenen. Het grootste risico is eigenlijk het niet verdwijnen van de oude pijnen. De kans op succes is en blijft vooral afhankelijk van de nauwkeurigheid van de diagnose en niet alleen van de operatie-techniek. Speciale nabehandeling is niet vereist en er worden ook geen beperkingen opgelegd. Wel lichte lumbale brace om excessieve bewegingen initieel te vermijden.

Risico's

De risico’s van een discus-operatie zijn: onvoldoende verdwijnen van de pijn (20-30%), losraken van de prothese in de eerste zes weken (< 1%), infectie (< 0.005 %), behandelbare thrombose (< 0.1%), herstelbare wondgenezingstoornissen (< 0.5%) nabloeding (< 2%), herstelbare bloedvatbeschadiging (< 0,5%). Bij slanke vrouwen blijft er vaak een lichte bolling van de buik boven het dwarse litteken. Bij jonge mannen is het raadzaam om sperma voor de operatie bij de spermabank te laten invriezen: er is een kans van < 0,01% dat er na de operatie op de onderste verdieping L5/S1 minder zaad tijdens de ejaculatie naar buiten komt. Meestal herstelt dat zich later weer. De erectie blijft daarbij normaal.

Voorbeeld

voorbeeld van een NMR onderzoek met nadien het resultaat van de discusprothese op radiografie (foto 1) (foto 2)
Met onze dank aan: Dr. Erik Van Holsbeeck 03/2005