EPILEPSIE

Terug naar de homepage
Terug naar het info overzicht

Behandeling van epilepsie met nervus vagus stimulatie (NVS)
Inleiding
Epilepsie komt voor bij ~0,6 % van de Nederlandse bevolking. Ondanks uitgebreide kennis over de oorzaak van epilepsie, de goede resultaten met hersenchirurgie voor epilepsie en een redelijk arsenaal van werkzame anti-epileptica blijven bij meer dan 30.000 mensen (circa 30%) de aanvallen bestaan. Voor een deel van deze groep onbehandelbare patiënten kan nervus vagus stimulatie (NVS) met de implanteerbare Cyberonics stimulator perspectief bieden. De n. vagus is een zenuw die uit de hersenen komt en naar organen in de borstkas en buik gaat; er zijn er twee van, een linker en een rechter. Als de linker nervus vagus met een elektrisch stroompje kunstmatig geprikkeld wordt gaan signalen door deze zenuw naar de hersenen waar ze, op een nog onbekende wijze, de epileptische aanvallen in de hersenen onderdrukken. Sinds 1994 wordt het NCP-systeem (Neurocybernetic Prothesis System) van de firma Cyberonics in Europa gebruikt bij behandeling van epilepsie. (Figuur 1) In dit hoofdstuk wordt uiteengezet wat de therapie inhoudt, wie er mogelijk voor deze therapie in aanmerking komt en hoe de behandeling verloopt.
Figuur 1. De NCP pulsgenerator (model 101) met bipolaire elektrode.

Figuur 2. Links: overzicht van de implanteerbare stimulator, de programmeerkop voor het communiceren met de stimulator en een magneet voor het handmatig beïnvloeden van de stimulatie. Rechts: schematische weergave van de plaats van de implanteerbare stimulator en elektroden in het menselijk lichaam. De inzet laat zien hoe de elektroden rond de zenuw zijn gewonden.

Wie komt voor nervus vagus stimulatie in aanmerking?
Het NCP-systeem
Resultaten
Risico's en bijwerkingen
Wat kunt u wel en niet als nervus vagus stimulator gebruiker?
Vervanging van een Nervus Vagus Stimulator
Meer informatie?

Wie komt voor nervus vagus stimulatie in aanmerking?
Primair richt NVS zich op volwassen patiënten (ouder dan 18 jaar) met medicamenteus onbehandelbare epilepsie. De patiënten moeten tevens voldoen aan een aantal andere criteria, waarvan de belangrijkste zijn:
1.gelokaliseerde epilepsie met partiële aanvallen al dan niet secundair generaliserend;
2.onvoldoende effect van optimaal gedoseerde anti-epileptische medicatie, waarbij minstens één van de nieuwe generatie anti-epileptica geprobeerd moet zijn; en
3.patiënt komt niet in aanmerking voor epilepsie chirurgie door middel van focusresectie of heeft niet geholpen.

Wat houdt behandeling met nervus vagus stimulatie in? De behandeling is verdeeld in fasen. Deze zijn:

1.De intake fase: In deze fase vindt o.a. diagnostiek en toetsing van de in- en exclusiecriteria plaats.
2.De implantatiefase: Fase van de operatieve ingreep tot en met de wondcontrole 2 weken na implantatie.
3.De controle fase: Fase waarin de stimulatieparameters worden ingesteld en het effect ervan op de epilepsie wordt bepaald.

Intakefase
Een mogelijke kandidaat voor nervus vagus stimulatie bij behandeling van epilepsie wordt eerst uitgenodigd op het spreekuur van de neurologie van het Medisch Spectrum Twente. In dit gesprek wordt door de arts het epileptische verleden in kaart gebracht en wordt uitleg gegeven over de procedure en de mogelijke bijwerkingen en risico's.
De implantatiefase
Indien de patiënt aan de gestelde voorwaarden voldoet wordt overgegaan tot implantatie. De implantatie gebeurt onder algehele anesthesie. In de chirurgische procedure, die ongeveer 1½ uur duurt, wordt een elektrode aangebracht rond de nervus vagus in de linker hals en onderhuids verbonden met de pulsgenerator die onder het linker sleutelbeen wordt geïmplanteerd. (Figuur 2)
Controle fase
Ongeveer 10 tot 14 dagen na ontslag uit het ziekenhuis wordt de wond gecontroleerd en met de therapie begonnen door het aanzetten van de pulsgenerator. De bij aanvang ingestelde stroomsterkte is de laagst mogelijke. Gedurende een periode variërend van enkele weken tot enkele maanden wordt de stroomsterkte verder aangepast om een zo goed mogelijke onderdrukking van de epilepsieaanvallen te krijgen. Aanpassing van de stimulatie gebeurt eens in de 3 tot 4 weken. Nadat de juiste stimulatie ingesteld is wordt eens per half jaar een controle uitgevoerd.
Het NCP-systeem
Nervus vagus stimulatie wordt uitgevoerd door middel van het NeuroCybernetisch Prothese (NCP) systeem. Het systeem bestaat uit een implanteerbaar deel en een extern deel. Het implanteerbare deel bestaat uit een pulsgenerator en een bipolaire geleider of 'lead' (Figuur 1). De pulsgenerator heeft een diameter van 5,5 cm bij een dikte van minder dan 1,5 cm en bestaat uit een batterij, een antenne en een microprocessor voor besturing van de afgifte van elektrische pulsen. De batterij heeft een levensduur van ongeveer 6 tot 10 jaar. Het externe deel bestaat uit een computer met programmeer software, een programmeerkop om de stimulatieparameters te kunnen veranderen. Programmeeropdrachten van de programmeerspoel worden door een antenne in de pulsgenerator opgevangen en overgedragen aan de geïmplanteerde microprocessor. (Figuur 3) Met behulp van een magneet die aan de gebruiker wordt overhandigd kan een programma worden gestart waardoor de pulsgenerator gedurende een stimulatie cyclus sterker stimuleert. De gebruiker kan zelf de magneet toepassen wanneer hij/zij een aanval voelt aankomen. Ook kan de magneet door een familielid of verzorger worden toegepast wanneer de patiënt een aanval heeft. Ook kan met de magneet de stimulatie worden gestopt zolang deze op de huid boven de pulsgenerator wordt gehouden.

Figuur 3. Schematische weergave van de manier waarop de programmeerkop met de inwendige stimulator communiceert.
Resultaten
Nervus vagus stimulatie geneest epilepsie niet en is niet bij iedereen even succesvol. Ongeveer eenderde van de behandelde patiënten ervaart zeer sterke afname van het aantal epilepsieaanvallen. Een zelfde aantal meldt een redelijke tot goede afname, en een deel ervaart weinig of geen verbetering in de aanvalsfrequentie. Het is momenteel niet mogelijk te voorspellen wie er goed zal reageren op deze therapie. Bijkomende voordelen die door artsen en gebruikers worden genoemd zijn: minder ernstige en/of korter durende aanvallen met sneller herstel; beter welbevinden; verbeterde concentratie, geheugen en waarneming, soms in combinatie met verminderd ziekenhuisbezoek. Bij sommige patiënten is met succes het aantal en de dosis anti-epileptica verminderd.
Risico's en bijwerkingen
Nervus vagus stimulatie voor behandeling van epilepsie is zeer veilig. In tegenstelling tot de meeste anti-epileptische medicijnen heeft nervus vagus stimulatie geen toxische bijwerkingen, zoals geheugenverlies, verwardheid, sloomheid en concentratiestoornissen. Toch kent NVS ook een aantal neveneffecten en risico's. De meest gerapporteerde neveneffecten zijn heesheid, een zere keel, kortademigheid en hoesten. Deze bijwerkingen treden meestal alleen op gedurende de periode waarin de stimulator elektrische pulsen afgeeft, en nemen snel in sterkte af. Andere, weinig voorkomende neveneffecten zijn blozen, misselijkheid en spiertrekkingen in de hals. De gebruikers ervaren de neveneffecten in het algemeen als tijdelijk en van weinig belang. Complicaties die kunnen optreden als gevolg van de operatie zijn:
•infecties,
•bloeduitstortingen,
•vochtophoping rond het implantaat,
•beschadiging van de nervus vagus. Complicaties die kunne optreden als gevolg van een technisch probleem zijn:
•breken van de elektrode draad,
•leegraken van de batterij die de pulsgenerator van energie voorziet.
Wat kunt u wel en niet als nervus vagus stimulator gebruiker?
Er zijn veel misverstanden over de invloed van elektrische apparaten op de werking van de pulsgenerator. Huishoudelijke apparatuur, zoals elektrische ovens, haardrogers, elektrische scheerapparaten of magnetronovens vormen geen bedreiging voor de pulsgenerator. Antidiefstal poortjes hebben geen invloed op de pulsgenerator en worden er ook niet door beïnvloed. Sterke metaaldetectoren zoals de controle poortjes bij de luchthaven kunnen wel reageren op het implantaat maar kunnen het stimulatieprogramma niet beïnvloeden. Sterke magneten, tondeuses, luidsprekers en vergelijkbare elektrische of elektromechanische apparaten met een sterk magnetisch veld, kunnen de pulsgenerator activeren op eenzelfde wijze als de magneet die u van de behandelaar krijgt. Houdt deze apparaten daarom uit de buurt van de pulsgenerator (minimaal 15 cm). Bepaalde medische apparatuur, procedures en chirurgie waarbij elektrische instrumenten worden gebruikt kunnen het implantaat beïnvloeden en soms de pulsgenerator of het omliggende weefsel beschadigen. Het gebruik van diathermie apparatuur voor diepte warmte werking, zoals ondermeer wordt toegepast binnen de fysiotherapie en apparatuur die zeer sterke elektromagnetische velden opwekken, zoals bijvoorbeeld in een MRI-apparaat, worden om deze reden sterk afgeraden. De meeste diagnostische procedures, zoals ultrageluid en radiografie, hebben in normale omstandigheden geen invloed op het systeem. Bij mammografie kan als gevolg van de plaatsing van de generator in de borststreek een schaduw ontstaan op het mammogram. Wij adviseren u bij twijfel de persoon of instantie met wie u te maken heeft op de hoogte te brengen over de nervus vagus stimulator.
Vervanging van een Nervus Vagus Stimulator
De levensduur van een pulsgenerator wordt bepaald door het gebruik. Als de batterij is uitgeput wordt alleen de pulsgenerator vervangen. De elektrode blijft zitten en wordt op de nieuwe pulsgenerator aangesloten. Voor het vervangen van de pulsgenerator moet u weer naar het ziekenhuis. De oude pulsgenerator wordt dan weggehaald en de nieuwe ingebracht.

Met medewerking van het Toegepast Wetenschappelijk Instituut voor Neuromodulatie (TWIN). 02/2004