EPILEPSIE
Behandeling van epilepsie met nervus vagus stimulatie (NVS)
Inleiding
Epilepsie komt voor bij ~0,6 % van de Nederlandse bevolking. Ondanks uitgebreide
kennis over de oorzaak van epilepsie, de goede resultaten met hersenchirurgie
voor epilepsie en een redelijk arsenaal van werkzame anti-epileptica blijven
bij meer dan 30.000 mensen (circa 30%) de aanvallen bestaan. Voor een deel van
deze groep onbehandelbare patiënten kan nervus vagus stimulatie (NVS) met
de implanteerbare Cyberonics stimulator perspectief bieden. De n. vagus is een
zenuw die uit de hersenen komt en naar organen in de borstkas en buik gaat;
er zijn er twee van, een linker en een rechter. Als de linker nervus vagus met
een elektrisch stroompje kunstmatig geprikkeld wordt gaan signalen door deze
zenuw naar de hersenen waar ze, op een nog onbekende wijze, de epileptische
aanvallen in de hersenen onderdrukken. Sinds 1994 wordt het NCP-systeem (Neurocybernetic
Prothesis System) van de firma Cyberonics in Europa gebruikt bij behandeling
van epilepsie. (Figuur 1) In dit hoofdstuk wordt uiteengezet wat de therapie
inhoudt, wie er mogelijk voor deze therapie in aanmerking komt en hoe de behandeling
verloopt.
Wie komt voor nervus vagus stimulatie in aanmerking?
Primair richt NVS zich op volwassen patiënten (ouder dan 18 jaar) met medicamenteus
onbehandelbare epilepsie. De patiënten moeten tevens voldoen aan een aantal
andere criteria, waarvan de belangrijkste zijn:
1.gelokaliseerde epilepsie met partiële aanvallen
al dan niet secundair generaliserend;
2.onvoldoende effect van optimaal gedoseerde anti-epileptische medicatie,
waarbij minstens één van de nieuwe generatie anti-epileptica
geprobeerd moet zijn; en
3.patiënt komt niet in aanmerking voor epilepsie chirurgie door middel
van focusresectie of heeft niet geholpen.
Wat houdt behandeling met nervus vagus stimulatie in? De behandeling is verdeeld
in fasen. Deze zijn:
1.De intake fase: In deze fase vindt o.a. diagnostiek en toetsing van de in-
en exclusiecriteria plaats.
2.De implantatiefase: Fase van de operatieve ingreep tot en met de wondcontrole
2 weken na implantatie.
3.De controle fase: Fase waarin de stimulatieparameters worden ingesteld en
het effect ervan op de epilepsie wordt bepaald.
Intakefase
Een mogelijke kandidaat voor nervus vagus stimulatie bij behandeling van epilepsie
wordt eerst uitgenodigd op het spreekuur van de neurologie van het Medisch Spectrum
Twente. In dit gesprek wordt door de arts het epileptische verleden in kaart
gebracht en wordt uitleg gegeven over de procedure en de mogelijke bijwerkingen
en risico's.
De implantatiefase
Indien de patiënt aan de gestelde voorwaarden voldoet
wordt overgegaan tot implantatie. De implantatie gebeurt onder algehele anesthesie.
In de chirurgische procedure, die ongeveer 1½ uur duurt, wordt een elektrode
aangebracht rond de nervus vagus in de linker hals en onderhuids verbonden met
de pulsgenerator die onder het linker sleutelbeen wordt geïmplanteerd.
(Figuur 2)
Controle fase
Ongeveer 10 tot 14 dagen na ontslag uit het ziekenhuis wordt de wond gecontroleerd
en met de therapie begonnen door het aanzetten van de pulsgenerator. De bij
aanvang ingestelde stroomsterkte is de laagst mogelijke. Gedurende een periode
variërend van enkele weken tot enkele maanden wordt de stroomsterkte verder
aangepast om een zo goed mogelijke onderdrukking van de epilepsieaanvallen te
krijgen. Aanpassing van de stimulatie gebeurt eens in de 3 tot 4 weken. Nadat
de juiste stimulatie ingesteld is wordt eens per half jaar een controle uitgevoerd.
Het NCP-systeem
Nervus vagus stimulatie wordt uitgevoerd door middel van het NeuroCybernetisch
Prothese (NCP) systeem. Het systeem bestaat uit een implanteerbaar deel en een
extern deel. Het implanteerbare deel bestaat uit een pulsgenerator en een bipolaire
geleider of 'lead' (Figuur 1). De pulsgenerator heeft een diameter van 5,5 cm
bij een dikte van minder dan 1,5 cm en bestaat uit een batterij, een antenne
en een microprocessor voor besturing van de afgifte van elektrische pulsen.
De batterij heeft een levensduur van ongeveer 6 tot 10 jaar. Het externe deel
bestaat uit een computer met programmeer software, een programmeerkop om de
stimulatieparameters te kunnen veranderen. Programmeeropdrachten van de programmeerspoel
worden door een antenne in de pulsgenerator opgevangen en overgedragen aan de
geïmplanteerde microprocessor. (Figuur 3) Met behulp van een magneet die
aan de gebruiker wordt overhandigd kan een programma worden gestart waardoor
de pulsgenerator gedurende een stimulatie cyclus sterker stimuleert. De gebruiker
kan zelf de magneet toepassen wanneer hij/zij een aanval voelt aankomen. Ook
kan de magneet door een familielid of verzorger worden toegepast wanneer de
patiënt een aanval heeft. Ook kan met de magneet de stimulatie worden gestopt
zolang deze op de huid boven de pulsgenerator wordt gehouden.
Resultaten
Nervus vagus stimulatie geneest epilepsie niet en is niet bij iedereen even
succesvol. Ongeveer eenderde van de behandelde patiënten ervaart zeer sterke
afname van het aantal epilepsieaanvallen. Een zelfde aantal meldt een redelijke
tot goede afname, en een deel ervaart weinig of geen verbetering in de aanvalsfrequentie.
Het is momenteel niet mogelijk te voorspellen wie er goed zal reageren op deze
therapie. Bijkomende voordelen die door artsen en gebruikers worden genoemd
zijn: minder ernstige en/of korter durende aanvallen met sneller herstel; beter
welbevinden; verbeterde concentratie, geheugen en waarneming, soms in combinatie
met verminderd ziekenhuisbezoek. Bij sommige patiënten is met succes het
aantal en de dosis anti-epileptica verminderd.
Risico's en bijwerkingen
Nervus vagus stimulatie voor behandeling van epilepsie is zeer veilig. In tegenstelling
tot de meeste anti-epileptische medicijnen heeft nervus vagus stimulatie geen
toxische bijwerkingen, zoals geheugenverlies, verwardheid, sloomheid en concentratiestoornissen.
Toch kent NVS ook een aantal neveneffecten en risico's. De meest gerapporteerde
neveneffecten zijn heesheid, een zere keel, kortademigheid en hoesten. Deze
bijwerkingen treden meestal alleen op gedurende de periode waarin de stimulator
elektrische pulsen afgeeft, en nemen snel in sterkte af. Andere, weinig voorkomende
neveneffecten zijn blozen, misselijkheid en spiertrekkingen in de hals. De gebruikers
ervaren de neveneffecten in het algemeen als tijdelijk en van weinig belang.
Complicaties die kunnen optreden als gevolg van de operatie zijn:
•infecties,
•bloeduitstortingen,
•vochtophoping rond het implantaat,
•beschadiging van de nervus vagus. Complicaties die kunne optreden als
gevolg van een technisch probleem zijn:
•breken van de elektrode draad,
•leegraken van de batterij die de pulsgenerator van energie voorziet.
Wat kunt u wel en niet als nervus
vagus stimulator gebruiker?
Er zijn veel misverstanden over de invloed van elektrische apparaten op de werking
van de pulsgenerator. Huishoudelijke apparatuur, zoals elektrische ovens, haardrogers,
elektrische scheerapparaten of magnetronovens vormen geen bedreiging voor de
pulsgenerator. Antidiefstal poortjes hebben geen invloed op de pulsgenerator
en worden er ook niet door beïnvloed. Sterke metaaldetectoren zoals de
controle poortjes bij de luchthaven kunnen wel reageren op het implantaat maar
kunnen het stimulatieprogramma niet beïnvloeden. Sterke magneten, tondeuses,
luidsprekers en vergelijkbare elektrische of elektromechanische apparaten met
een sterk magnetisch veld, kunnen de pulsgenerator activeren op eenzelfde wijze
als de magneet die u van de behandelaar krijgt. Houdt deze apparaten daarom
uit de buurt van de pulsgenerator (minimaal 15 cm). Bepaalde medische apparatuur,
procedures en chirurgie waarbij elektrische instrumenten worden gebruikt kunnen
het implantaat beïnvloeden en soms de pulsgenerator of het omliggende weefsel
beschadigen. Het gebruik van diathermie apparatuur voor diepte warmte werking,
zoals ondermeer wordt toegepast binnen de fysiotherapie en apparatuur die zeer
sterke elektromagnetische velden opwekken, zoals bijvoorbeeld in een MRI-apparaat,
worden om deze reden sterk afgeraden. De meeste diagnostische procedures, zoals
ultrageluid en radiografie, hebben in normale omstandigheden geen invloed op
het systeem. Bij mammografie kan als gevolg van de plaatsing van de generator
in de borststreek een schaduw ontstaan op het mammogram. Wij adviseren u bij
twijfel de persoon of instantie met wie u te maken heeft op de hoogte te brengen
over de nervus vagus stimulator.
Vervanging van een Nervus Vagus
Stimulator
De levensduur van een pulsgenerator wordt bepaald door het gebruik. Als de batterij
is uitgeput wordt alleen de pulsgenerator vervangen. De elektrode blijft zitten
en wordt op de nieuwe pulsgenerator aangesloten. Voor het vervangen van de pulsgenerator
moet u weer naar het ziekenhuis. De oude pulsgenerator wordt dan weggehaald
en de nieuwe ingebracht.