Pijn werd lang beschouwd
als een onoverkomelijk leed dat deel uitmaakte van het menselijk leven. Alleen
het geloof in God kon de pijn verzachten.
Toch was de mens al
eeuwenlang op zoek naar remedies om pijn te bestrijden: Mesopotamische
kleitabletten (2250 V.C.) vermeldden al het gebruik van analgetisch cement om
pijnlijke gaatjes in de tanden te vullen. De Assyriërs en de Grieken bereidden
slaapverwekkende drankjes waar ondermeer papaversap werd aan toegevoegd. De
Romeinen voegden aan hun wijn Alruin toe. Alruin heeft bedwelmende
eigenschappen. Het behoort tot de familie van de Solanaceae waartoe ook de
tomaat, aardappel en tabak behoren.
In de oudheid was men
goed op weg naar een meer systematische kennis van plantaardige geneesmiddelen
en de onderbouwde toepassing ervan.
Maar in de middeleeuwen
ging die kennis weer verloren. Proefondervindelijk en systematisch onderzoek
werd zo goed als niet toegepast. De middeleeuwen waren dan ook een sombere tijd
voor de chirurgie. Operaties werden meestal gedaan zonder enige vorm van
verdoving. De patiënt werd stevig vastgebonden of vastgehouden door omstaanders.
Soms werd een poging gedaan de patiënt te bedwelmen door hem alcohol of andere
plantaardige middelen (b.v. egelantierappels) te geven, middelen waarvan men
wist dat ze bedwelmende eigenschappen hadden. Maar er was geen sprake van
algemeen gedeelde kennis en evolutie. Iedere chirurgijn had zo zijn eigen
brouwsel of middel. Zuivere producten werden niet gebruikt, en men had ook geen
enkele kennis over juiste dosissen.
Toch was het niet allemaal
kommer en kwel. Er waren gedreven onderzoekers die experimenteerden met allerlei
chemische middelen. Ze waren de voorlopers van de latere meer systematisch werkende
wetenschappers in de farmacologie en de chemie. Zo ontdekte de Spanjaard Raymond
Lullius in 1275 ether (ook wel zachte vitriool genoemd). Maar het was pas in
1540 dat de Duitse wetenschapper Valerius Cordus het procédé om ether the synthetiseren
kon achterhalen. Ongeveer gelijktijdig beschreef de Zwitser Philippus Paracelsus
(1493–1541) de slaapverwekkende eigenschappen ervan. Ether is een vloeistof
die later zal gebruikt worden als een inhalatie anestheticum. Eens een vloeistof
verdampt is, kan die door de longen worden opgenomen.
Lachgas werd als
chemische stof het eerst gesynthetiseerd door John Priestley (1733–1804).
Priestley was vooral gekend door zijn experimenten met allerlei gassen, en in
het bijzonder door zijn ontdekking van zuurstof. De rol van zuurstof in het
menselijke lichaam werd beschreven door de Franse Lavoisier
(1743–1794).
De anesthetische
eigenschappen van lachgas werden beschreven door de Britse scheikundige Davy
(1778–1829) die ook de mijnwerkerslamp uitvond. Davy experimenteerde met lachgas
op zichzelf en enkele patiënten. In 1800 vermeldde hij in een publicatie dat
lachgas pijnstillende eigenschappen had en dat het eventueel kon gebruikt worden
in de behandeling van postoperatieve pijn. Maar er werd geen gehoor en dus ook
geen gevolg aan gegeven.
Henry Hickman
(1800–1830), ook een Engelsman, experimenteerde met inhalatiegassen op
verschillende diersoorten. In 1824 beschreef hij hoe de dieren door inademing
van koolzuurgas bewusteloos werden en geen pijn ervoeren tijdens heelkundige
ingrepen. Hij zag dit als een eerste stap in de richting van pijnverdoving
tijdens operaties. Maar ook zijn bevindingen kregen geen gehoor.
Lachgas en ether doken
wel op tussen 1800 en 1845 in artistieke kringen en als kermisattractie in
Engeland en Amerika. Foorkramers vroegen vrijwilligers om lachgas, dat ter
plaatse werd aangemaakt, of etherdamp in te ademen. De gebruikers kwamen terecht
in een soort dronkenschap met daarbij een hilarische lach. Vandaar de naam
lachgas.
Een paar opmerkzame
artsen stelden ter gelegenheid van deze “ether frolics” en “nitrous capers” vast
dat de gebruikers die toevallig een kwetsuur opliepen zich van geen pijn bewust
waren en zich het toebrengen van de verwondingen niet herinnerden.
Dr. Crawford Long
(1815–1878) uit Georgia was de eerste die de anesthetische eigenschappen van
ether doelbewust gebruikte. In 1842 verwijderde hij een tumor uit de nek van
James Venable, na hem eerst met ether te hebben verdoofd. Maar hij verzuimde het
om zijn bevindingen onmiddellijk in een toenmalig medisch tijdschrift te
publiceren.
Tijdens een
kermisdemonstratie uitgevoerd door de reizende chemist Colton was de Amerikaanse
tandarts Horace Wells (1815–1848) getuige van de effecten van lachgas. Na eerst
bij zichzelf te hebben geëxperimenteerd, besloot hij lachgas te gebruiken voor
pijnloze tandextracties. Die kenden een groot succes. In 1844 vroeg Wells om een
publieke demonstratie te mogen geven in het chirurgisch auditorium van het
toonaangevende Massachusetts General Hospital van de Harvard University in
Boston. Maar de patiënt had te weinig lachgas gekregen (lachgas is een zeer zwak
anestheticum en wordt tegenwoordig altijd in combinatie met andere producten
gebruikt), en hij verklaarde dat hij toch wel pijn had gevoeld. Het hele
experiment liep uit op een sisser. Later moest de patiënt wel toegeven dat hij
beduidend minder pijn had gehad dan bij voorgaande extracties zonder lachgas het
geval was geweest.
Een leerling van Wells,
William Green Morton (1819–1868), dacht op aanraden van Dr. Charles Thomas
Jackson (1805–1880), meer resultaat te bereiken met ether. Dr. Jackson was arts
en scheikundige en gaf les aan de universiteit van Harvard. Hij informeerde
Morton over de verdovende eigenschappen van ether. Morton begon met ether te
experimenteren eerst op dieren, daarna ook op zichzelf. In september 1948 trok
hij een tand bij een patiënt nadat hij hem eerst ether liet inademen. Dat was zo
een groot succes dat hij toestemming vroeg voor een publieke demonstratie.
Op 16 oktober 1946 vond
de eerste publieke demonstratie van anesthesie met ether plaats in het General
Hospital in Boston. De anesthesie werd uitgevoerd door William Morton, terwijl
John Warren een gezwel in de nek van de 20-jarige Gilbert Abbott operatief
verwijderde. Zeer snel daarna publiceerde Morton zijn ervaringen met ether als
anestheticum.
Het startsein was
gegeven. Het gebruik van ether tijdens operatieve ingrepen verspreidde zich zeer
snel.
Twee maanden later al
werd in Londen de eerste etheranesthesie uitgevoerd.
Joseph Bosch (1794-1847),
dokter in de heel- en verloskunde aan de universiteit van Luik, paste als eerste
in België de etheranesthesie toe op 9 januari 1847.
4 weken na de eerste
demonstratie van Morton suggereerde Oliver Wendell Holmes als eerste de term
“Anesthesie”.
Ondertussen werd er op
zoek gegaan naar andere anesthetica. In november 1874 introduceerde James
Simpson (1811–1870), professor geneeskunde en gynaecologie aan de universiteit
van Edinburgh, chloroform voor pijnverdoving bij bevallingen. Chloroform werd in
1831 tegelijkertijd door Justus van Liebig (Duitsland) en Samuel Guthrie
(Amerika) ontdekt. Chloroform was krachtiger dan ether maar het had als groot
nadeel dat het toxisch was voor hart en lever. Simpson stuitte op hevige
weerstand tegen pijnverdoving bij bevallingen. Die weerstand kwam er
voornamelijk vanuit religieuze hoek op basis van de bijbelse tekst : “Zeer zwaar
zal ik maken de lasten van uw zwangerschap : met pijn zult gij kinderen baren…”
Genesis, 3.16-19. Maar dit was een verkeerde vertaling van de Hebreeuwse tekst
waarin men eigenlijk “arbeid en moeite” bedoelde i.p.v. “pijn.
In 1853 gaf John Snow
(1813–1858), de eerste voltijdse specialist in de anesthesie in Engeland,
chloroform analgesie aan Koningin Victoria van Engeland voor de geboorte van
Prins Leopold. Zo ontstond de term “narcose à la reine”, en werd het taboe om
pijnverdoving tijdens de bevalling aan te wenden, doorbroken.
In het begin van de 20e
eeuw werden verschillende inhalatieanesthetica geïntroduceerd. Maar ze hadden
als nadeel dat ze meestal behoorlijk toxisch en ontplofbaar waren. Na WOII waren
het de ontwikkelingen in de scheikunde, nodig voor het zuiveren van uranium voor
de bouw van de atoombom, die de kennis van de koolwaterstoffen verruimden.
Dankzij deze kennis kon men nieuwe inhalatieanesthetica produceren.
Inhalatieanesthetica zijn gechloreerde koolwaterstoffen die vanaf toen werkelijk
op maat werden gemaakt.
De toedieningsapparatuur
van de anesthesiegassen en –dampen kende eveneens een enorme evolutie.
Aanvankelijk ademde men gewoon lucht in waaraan de anesthetica werden
toegevoegd. De eerste apparaten bestonden uit een glazen reservoir met daarin
een spons die doordrenkt was met ether. De patiënt inhaleerde de ether via een
houten pijp in het reservoir.
Pas in 1868 werd het
mogelijk om zuurstof toe te voegen aan het ingeademde gasmengsel. In 1876
ontwierp de Engelse dokter Joseph Clover (1825-1882) als eerste een toestel dat
de mogelijkheid bezat om ether in gecontroleerde hoeveelheid toe te dienen.
In het begin van de 20e
eeuw en tijdens WO I ontwikkelde men meer gesofisticeerde anesthesietoestellen
zodat de dosering van het gas nauwkeuriger kon geregeld worden. Het eerste anesthesietoestel
werd in 1917 ontwikkeld door Henry Boyle (1875–1941). De beademing van de patiënt
gebeurde handmatig. De Duitse firma Dräger was zeer actief in de ontwikkeling
van anesthesietoedieningsapparatuur.
Na WO II was het de polio-epidemie
in Scandinavië die de aanzet gaf tot de ontwikkeling van mechanische beademingstoestellen
(firma Engström uit Zweden).
Tijdens WO I
hadden veel soldaten zware verwondingen in het aangezicht opgelopen. Deze
verwondingen waren vaak zo ernstig dat ze met plastische chirurgie moesten
worden gecorrigeerd. Om tijdens de operatie toch een goede aanvoer van zuurstof
en anesthetica naar de longen te verzekeren, werd een buisje in de luchtwegen
geplaatst (tracheale intubatie). Deze techniek werd door Stanley Rowbotham
(1890–1979) en Sir Ivan Magill (1888–1986) verder geperfectioneerd in 1930.
Intraveneuze
anesthesie en analgesie
Tot in het begin van de
twintigste eeuw gebeurde de anesthesie door het inademen van slaapverwekkende en
pijnverdovende producten. De allereerste injectie in de bloedbaan werd
uitgevoerd door Sir Christopher Wren (1663–1723), die opium via een ganzenveer
in de ader van een hond inspoot.
Chemische stoffen
injecteren in het lichaam werd pas goed mogelijk met de ontwikkeling van de
spuit en de naald door de Franse chirurg Charles Pravaz (1791–1853) en de
Schotse dokter Alexander Wood (1817–1884) in 1853.
Nadat hij eerst op dieren
had geëxperimenteerd injecteerde Pierre-Cyprien Oré (1828 -1891) uit Bordeaux in
1872 chloralhydraat in de bloedbaan van een patiënt. Chloralhydraat was echter
een product met een zeer lange werkingsduur en daardoor niet echt geschikt voor
toepassingen bij de mens.
Meer bruikbare
intraveneuze anesthetica kwamen ter beschikking na de synthese van barbituurzuur
door Fisher en von Mehrung in 1903. Pernocton was het eerste intraveneuze
barbituraat dat in 1927 werd gebruikt voor het inleiden van een anesthesie.
Daarna kwam het nu nog steeds gebruikte thiopenthal (Pentothal®) in 1932. Het
nadeel van Pentothal® is dat het de werking van hart en bloedvaten onderdrukt,
wat bij zwaargewonden tot de dood kan leiden. Dat bleek vooral bij het begin van
WO II, toen zwaargewonde soldaten (na de aanval op Pearl Harbour) stierven nadat
ze met Pentothal® in slaap waren gedaan. Het product kreeg toen de naam “Killer
drug”. Maar het overlijden van de vele slachtoffers was voornamelijk te wijten
aan het feit dat de medische kennis voor opvang en stabilisatie van
zwaargewonden nog niet was ontwikkeld.
Naast de slaap is de
pijnverdoving de tweede belangrijke peiler in de anesthesie. Die pijnverdoving
werd mogelijk toen de Duitser Serturner in 1803 morfine kon isoleren uit opium.
Na de introductie van de spuit en naald werd morfine op het einde van de 19e
eeuw voornamelijk intramusculair gegeven en slechts heel af en toe intraveneus.
Daarna raakte de toepassing van morfine weer in onbruik. Het was pas in 1939 met
de komst van Meperidine, een synthetisch morfine analoog, dat een belangrijke
stap voorwaarts werd gezet in het intraveneuze gebruik van sterke analgetica.
Vooral het Belgische bedrijf Janssen Pharmaceutica uit Beerse heeft in dat veld
baanbrekend werk verricht. Bijna alle van de nu nog steeds in gebruik zijnde
morfine analogen (Sufentanil, Fentanyl) zijn ontwikkeld door Janssen net na WO
II.
Een derde reeks
belangrijke producten in de anesthesie, namelijk de spierverslappende stoffen
(curares), deden pas echt hun intrede in 1942 met de Canadese dokter Harold
Griffith (1894–1985). Nochtans werd het bestaan van curare of “pijlgif” al in
1595 vermeld door Sir Walter Raleigh, die het pijlgif meebracht van zijn
ontdekkingsreis doorheen Zuid-Amerika. In 1857 beschreef Claude Bernard hoe
curare inwerkt op het lichaam. Juist voor WO I werd het curare succinylcholine
reeds gebruikt in de anesthesie. Maar het gebruik ervan ging weer verloren
tijdens WO I.
Regionale anesthesie
In feite waren de Inca’s
de allereerste gebruikers van lokale anesthetica. Ze kauwden cocabladeren en
spuwden de sappen in de wonden. Zo konden ze zelfs schedeloperaties uitvoeren.
Cocabladeren bevatten cocaïne. Cocaïne is niet alleen een roesdrug, maar ook het
eerste lokale anestheticum.
Halfweg de 19e eeuw werd
cocaïne vooral gebruikt in de psychiatrie en als neurotonicum. Sigmund Freud
(1856–1939) was een notoir cocaïnomaan. Een vriend van Freud, de Oostenrijkse
oogarts Carl Koller (1857–1944) merkte op dat cocaïne, na inname via de mond, de
tong verdoofde. In 1884 besloot hij cocaïne toe te passen bij oogoperaties. Tot
dan toe gebeurde elke operatie op het oog zonder narcose. Het gebruik van
cocaïne als lokaal anestheticum werd heel snel veralgemeend in onder meer de
oog- en tandheelkunde.
Al heel snel volgden de
lokale infiltratie, zenuwblocks, spinale en epidurale anesthesie. De pionier van
de regionale verdoving was de chirurg William Halsted (1852–1922) van het
wereldberoemde Johns Hopkins Ziekenhuis te Baltimore USA. Met behulp van cocaïne
voerde hij meer dan 1000 geslaagde zenuwblocks uit. Cocaïne voor spinale
anesthesie werd voor het eerst gebruikt door de chirurg August Bier (1861–1949).
Na het eerst bij zichzelf en een assistent te hebben uitgetest, beschreef hij de
techniek in 1899. Tussen de beide wereldoorlogen was het een veel gebruikte
manier om een anesthesie te geven. De techniek werd door de Bruggeling Joseph
Sebrechts (1885–1948) in 1934 verbeterd, en vond als dusdanig ruime bijval.
In de volgende decennia
(vooral na WO II) kwamen nieuwe synthetische lokale anesthetica ter beschikking.
De epidurale anesthesie
vindt zijn oorsprong in het werk van de Spaanse kapitein Fidel Pagés in 1921 en
vooral in het werk van Achille Doglioti uit Turijn in 1931.
Monitoring
Tot 1902 berustte de
bewaking van de patiënt voornamelijk op het observeren van de ademhaling, de
kleur van de huid, lippen en het voelen van de pols. Pas na 1902 vond het meten
van de bloeddruk ingang.
Het onderzoek van de
Nederlander Willem Einthoven (1860–1927) leidde in het begin van de 20e eeuw tot
de mogelijkheid om de elektrische stromen van het hart te visualiseren. Toch
werd het gebruik van het elektrocardiogramtoestel pas na WO II deel van de
routine anesthesie praktijk.
In het midden van de
jaren ’80 maakte het meten van het zuurstofgehalte in het bloed, via een
meettoestelletje dat op de vinger van de patiënt wordt geplaatst, opgang.
Doorheen de
ontwikkelingen van de laatste decennia is anesthesie een complex gegeven
geworden. Om een patiënt onder narcose te brengen gebruikt men in de moderne
anesthesie verschillende soorten medicatie en anesthesiegassen.
Anesthesisten zijn nu
hoog opgeleide artsen die niet alleen werkzaam zijn in de operatiezaal maar ook
op intensieve diensten, spoedgevallen en pijncentra.
Anesthesie in België
In België vond de eerste
heelkundige ingreep onder etheranesthesie al in 1847 plaats. Toch was er in ons
land, in vergelijking met de Angelsaksische landen, maar weinig evolutie in de
algemene narcosetechnieken. De oorzaak ligt vermoedelijk in het feit dat de
Belgische artsen hun opleiding voornamelijk in de Franse, maar ook in de Duitse
en Weense scholen gingen verder zetten.
Het toestel van
Ombredanne dat in 1908 ontwikkeld werd, kende in Frankrijk en ook in ons land
een groot succes, en werd tot de jaren 1950 veelvuldig gebruikt. De bediening
van het toestel was zo eenvoudig, dat men eerder weigerachtig stond om meer
moderne en ingewikkelder apparaten te gebruiken. Dit veroorzaakte een
achterstand in de ontwikkeling van de anesthesie.
In Duitsland vreesde Dr.
Sauerbruch, die een vooraanstaand chirurg was, dat de heelkunde in verschillende
deelspecialiteiten zou uiteenspatten. Hij verzette zich dan ook tegen de
verheffing van de anesthesie tot autonome specialiteit. Zijn opvatting bleef de
chirurgische wereld in Duitsland beheersen en remde de ontwikkeling van de
anesthesie af.
Een volledige anesthesie
bleef een risicovolle onderneming. Ademhalingsdepressie en hypotensie waren veel
voorkomende problemen, en patiënten vertoonden na de narcose meestal alle
symptomen van een shock. Algemene verdoving was niet populair. Ze werd meestal
toegediend door verpleegkundigen of door jonge assistenten. Daarom bleef men dan
ook de voorkeur geven aan regionale en lokale anesthesietechnieken.
In Luik toonde Professor
Dautrebande wel belangstelling voor anesthesie. In de jaren 1930 richtte hij een
vrije cursus anesthesie in waarmee de cursist een bijzonder certificaat kon
verwerven.
Toch werd in de vooroorlogse
periode anesthesie gezien als een onderdeel van de chirurgie. Het was pas tijdens
de WOII toen de Belgische dokters kennis maakten met de Engelse en Amerikaanse
legerdokters die in de veld- en legerhospitalen werkten dat daar verandering
in kwam.
Al heel snel tijdens en
na WOII vertrokken Belgische dokters naar Engeland om zich daar te specialiseren
in de anesthesie. Vanaf 1947 kwam het beperkt aantal anesthesisten dat België
rijk was, regelmatig samen in een Brusselse brasserie om er de problemen te
bespreken die ze ondervonden bij de uitoefening van hun beroep. Na korte tijd
besloten ze om de A.P.S.A. (“Association Professionnelle des Spécialistes en
Anesthésiologie”) op te richten. Dat bleek een goede beslissing. Vanaf dan beschikte
men over een officieel orgaan om de administratieve en financiële belangen van
de anesthesisten te verdedigen.
De “Société Belge de
chirurgie” besliste in 1948 om een aparte afdeling anesthesie op te starten. Dat
was een gevolg van het eerste naoorlogse congres dat door de Société in 1947
werd gehouden. Tijdens dat congres werd er heel wat aandacht besteed aan de
nieuwe discipline anesthesie, en ook nadien stonden anesthesieproblemen
regelmatig op de agenda van de Société.
A. Goldblat en H.
Reinold, die tijdens de WO II in Engeland een opleiding in de anesthesie volgden
en werkzaam waren in een Brussels ziekenhuis, hebben een belangrijke bijdrage
geleverd in de erkenning van de anesthesie in België en aan de oprichting van de
“Section d’ anesthésiologie”.
Toch viel er in België
nog heel wat werk te verrichten.
De meeste chirurgen
bleven gewoon volgens de oude methode verder werken. Alleen voor de moeilijke
gevallen werd er een beroep gedaan op de anesthesist. Bovendien beschikten de
meeste ziekenhuizen niet over de geschikte anesthesieapparatuur, en ook
medicatie en anesthesiegassen waren niet voorhanden. De weinige anesthesisten
die ons land rijk was trokken van ziekenhuis naar ziekenhuis met op de
achterbank van hun auto het anesthesietoestel en de nodige medicatie. De nodige
materialen en medicatie kochten de anesthesisten zelf aan bij groothandelaars en
apothekers in de steden.
In 1949 werd de
“Groupement des Unions Professionnelles Belges de Médecins Spécialistes”
(G.B.S.) waarin alle medische specialiteiten vertegenwoordigd waren en waarvan
de A.P.S.A. deel uit maakte. Het was de taak van deze vereniging om een systeem
van erkenning tot specialist op basis van de gevolgde opleiding op te richten.
Ondertussen nam het
aantal anesthesisten en het aantal publicaties dat verband hield met anesthesie
toe. Om het belang van de eigen discipline te benadrukken, zowel naar de
medische wereld als naar de autoriteiten toe, was het ook belangrijk dat er een
onafhankelijk wetenschappelijk anesthesietijdschrift werd uitgegeven. In 1950
werd dan ook de Acta Anaesthesiologica Belgica voor de eerste maal uitgebracht.
De financiële vergoeding
van de anesthesisten verliep ook niet probleemloos. Het R.I.Z.I.V., opgericht in
1944, voorzag geen terugbetaling voor de prestaties die door de anesthesist
geleverd werden.
Patiënten waren vaak niet
geneigd om een anesthesist te betalen, omdat het belang van een professioneel
uitgevoerde anesthesie bij het brede publiek nog onvoldoende was gekend. De
anesthesisten waren voor hun loon meestal aangewezen op de goodwill van hun
collega’s chirurgen. Meestal gaf de chirurg 10% van zijn honorarium aan de
anesthesist.
Die situatie werd echter
onhoudbaar. De overtuiging groeide dat anesthesie een onmisbare specialiteit
geworden was. In de beginperiode waren enkel abdominale chirurgie en ingrepen
ter hoogte van de extremiteiten mogelijk. Dankzij de vooruitgang die de
anesthesie had gemaakt werd ook de thoracale en intracraniële chirurgie
mogelijk. Bovendien was de toestand van de patiënt postoperatief ook veel beter
dankzij goed uitgevoerde anesthesie. Daarom besloot het R.I.Z.I.V. op 2 maart
1951 om anesthesie op te nemen in de nomenclatuur. Het honorarium werd
vastgelegd op 30% van dat van de chirurg.
Het postgraduaat in de
anesthesie, dat reeds aan alle universiteiten werd gedoceerd, werd in 1954
wettelijk bepaald. Dat had weinig praktische implicaties, maar het was weer een
stap vooruit in de autonomie van de anesthesie.
Vanaf 1964 werd
anesthesie in het gehele land erkend als autonome specialiteit. Vanuit deze
autonomie werd ook de “section d’anesthésiologie” van de “Société Belge de
Chirurgie” omgevormd tot BVAR (Belgische Vereniging voor Anesthesie en
Reanimatie) die volledig onafhankelijk functioneert.