IMPINGEMENT VAN DE SCHOUDER
1. INLEIDING
De schouder is een relatief
complex gewricht dat een zeer grote mobiliteit jammergenoeg combineert met een
relatief gebrek aan stabiliteit.Zolang alle componenten normaal functioneren
kan de schouder perfect bewegen,zonder pijn en in alle richtingen.
Er kunnen echter diverse problemen optreden in de schouder die het normale functioneren
plots veel moeilijker maken.
De schouder bestaat uit
drie beenderen,het shouderblad (scapula),de bovenarm (humerus) en het sleutelbeen
(clavicula).
De rotatorcuff,een complex van vier pezen (subscapularis,supraspinatus,infraspinatus
en teres minor),verbindt de bovenarm met het schouderblad.Pezen verbinden de
spieren met het bot,spieren doen het bot bewegen door op de pezen te trekken.
Door spanning te zetten op de rotatorcuffpezen kan de arm dus opgehoffen en
gedraaid worden.
Bij bewegingen houdt de rotatorcuff de kop van de bovenarm ook stevig in de
kom van het schouderblad (het glenoid).Het dak van de schouder wordt gevormd
door het sleutelbeen,tussen het sleutelbeen en de humeruskop bevindt zich een
slijmbeurs of bursa.een bursa is een zakje gevuld met een weinig vocht dat de
frictie tussen de beenderen tijdens het bewegen zoveel mogelijk vermindert.De
bursa hier verhindert dus dat de rotatorcuff te hard tegen de onderkant van
het sleutelbeen gaat wrijven en dus kapot gaat.
2. WAT ZIJN DE OORZAKEN
VAN EEN IMPINGEMENT ?
In normale omstandigheden
is er ruim voldoende ruimte tussen de kop van de bovenarm en het sleutelbeen
zodat de tussenliggende rotatorcuff vlot kan bewegen zonder continu tegen
het sleutelbeen geduwd te worden,de tussenliggende bursa zorgt nog extra voor
een soepel bewegen van al deze structuren.
Toch is er echter iedere keer dat je de arm naar boven brengt,ook bij de normale
schouder,een klein beetje wrijving en inknelling van de pezen tussen de bovenarm
en het sleutelbeen.
Bij mensen die heel veel werk doen met de handen boven het hoofd (schilders,plafoneerders,..)
of bij bepaalde sporten (zwemmen,werpsporten,…)kan dit continue wrijven
van de pezen wel leiden tot blijvende pijnklachten,het zogenaamde impingement
syndroom.Er treedt dan een verdikking en irritatie op van de bursa die ontstoken
raakt,de rotatorcuffpezen raken verdikt en onstoken en kunnen op termijn beschadigd
worden of zelfs afscheuren.
Soms zijn er afwijkingen
aan het schouderblad zelf die maken dat de ruimte waar de pezen in lopen verkleint:botuitgroei
aan de onderzijde van het schouderblad is klassiek.Deze scherpe botranden gaan
snel de onderliggende pezen irriteren en beschadigen.Mogelijk kunnen er ook
botsporen uitgroeien aan de onderzijde van het gewricht tussen het sleutelbeen
en het schouderblad,dit komt voornamelijk voor bij mensen die zware arbeid verrichten.
Sommige mensen hebben van nature uit al een zeer nauwe ruimte door een relatief
abnormale vorm van het schouderblad die sterk naar voor afgebogen is.
3. DE SYMPTOMEN
In vroegtijdige stadia
van het impingement syndroom treedt er meestal een op en af gaande pijn op die
zich situeert over het ganse schoudergewricht.
De pijn treedt op bij het naar voor of opzij brengen van de arm en geeft moeilijkheden
voor het slapen,inslapen op de aangetaste schouder gaat niet meer en patiënten
worden 's nachts wakker wanneer ze op de pijnlijke schouder draaien.
Een zeer karkteristiek teken van impingement is de schietende pijn wanneer je
bijvoorbeeld iets probeert te pakken achterin in de auto of wanneer je een portefeuille
uit je achterzak haalt.
Naarmate de klachten aanhouden is er geleidelijk ook een toenemende stijfheid
en verminderde beweeglijkheid van de schouder,soms treedt er een totale onmacht
op om de arm op te heffen wat kan wijzen op een scheur van de rotatorcuff.
4. DE DIAGNOSE
De diagnose van een bursitis
of tendinitis (peesontsteking) door een chronisch impingement wordt meestal
gesteld op basis van een grondige anamnese en een uitgebreid klinisch onderzoek
van de patiënt.
Soms moeten er echter bijkomende onderzoeken worden uitgevoerd
•RX opnames.
•NMR van de schouder
•Een ARTHROGRAFIE.dit is een onderzoek dat wat ouder is dan de NMR maar
nog zeer bruikbaar is voor de diagnose van schouderletsels.Dit houdt in dat
er contrastvloeistof in het schoudergewricht wordt ingespoten en op die manier
wordt gecontroleerd of er een lek is en er dus een scheur van het kapsel en
de pees is.
•Soms wordt een INFILTRATIE met een locaal verdovend product gegeven
in de bursa,op die manier kan uitgemaakt worden of de pijn niet voortkomt
uit een geknelde zenuw in de nek.Dit kan namelijk dezelfde symtomen geven
als een impingement letsels.
5. DE BEHANDELING
DE CONSERVATIEVE OF NIET
OPERATIEVE BEHANDELING
Initieel wordt altijd geprobeerd
om de aandoening te behandelen op een niet operatieve manier.
Er wordt gestart met:
1.ontstekingsremmende
medicatie
2.locaal ijs
3.relatieve rust van het gewricht (draagdoek intermittent).
Indien dit onvoldoende is zal een infiltratie met cortisone gegeven worden,dit
is een locaal sterk werkend product dat een heel sterk onstekingsremmend effect
geeft.Het betreft een kleine dosis die slecht minimale algemene bijwerkingen
kan geven. Indien daarbij een gunstig effect wordt bekomen kan dit nog een tweetal
keren herhaald worden.
Bijkomend wordt ook een sessie bij de kinesist voorgeschreven,met de nadruk
op ijsapplicaties,progressief op te drijven stretching van de schouderspieren.Nadien
zal ook gestreefd worden naar een betere spierkracht en coordinatie van de schoudermusculatuur.
DE CHIRURGISCHE BEHANDELING
DE SUBACROMIALE DECOMPRESSIE
De doelstelling van de chirurgische behandeling is de ruimte tussen de humeruskop
en het schouderblad/sleutelbeen complex te vergroten zodat de tussenliggende
rotatorcuff pezen minder ingekneld worden.De overdruk op de aangetaste weefsels
onder het schouderblad/sleutelbeen complex wegnemen heet een subacromiale decompressie.
Hierbij worden de botstukken aan de onderzijde van het schouderblad die drukken
op de pezen weggenomen,bijkomend wordt (preventief) ook een klein stukje vooraan
aan het schouderblad zelf ook weggenomen.De hoeveelheid bot die moet weggenomen
worden hangt af van de anatomische (aangeboren)vorm van het schouderblad.Het
wegnemen van het bot en veranderen van de vorm van het acromion (schouderblad)
heet een acromioplastie.
Soms worden ook aan de onderzijde van het sleutelbeen en het gewricht sleutelbeen/schouderblad
botuitsteeksels weggenomen.
1. DE ARTROSCOPISCHE PROCEDURE
In bepaalde gevallen kan de ingreep uitgevoerd worden via een artroscopie of
kijkoperatie. (foto rechts) Via twee kleine gaatjes wordt een camera ingebracht
en diverse fijne instrumenten waarmee de schouder eerst volledig kan geinspecteerd
wordenen vervolgens de meeste letsels op die manier kunnen behandeld worden.
Door middel van een zeer
snel ronddraaiende frees wordt het bot dat zich onderaan het schouderblad bevindt
weggefreesd.Daardoor valt de druk op de onderliggende pees weg.
2. DE OPEN PROCEDURE
In andere gevallen is het niet mogelijk om de ingreep via een kijkoperatie uit
te voeren of is er een zeer sterk vermoeden van een bijkomende peesscheur dat
het aangewezen is om een open procedure uit te voeren.
Hierbij wordt een insnede gemaakt vooraan over de schouder van ongeveer drie
à vier centimeter.
De spier vooraan in de schouder wordt gekliefd en zo een toegang tot de schouder
gemaakt,de botstukken die druk veroorzaken worden weggenomen en de pees wordt
grondig geinspecteerd en eventueel in geval van scheur of verzwakking, gehecht.
Voor deze ingreep moet u een opname van twee dagen voorzien.
DE RESECTIE ARTHROPLASTIE
Het is een veel voorkomend probleem dat naast het impingement veroorzaakt door
de voorrand van het acromion er ook een uitgesproken slijtage is in het acromioclaviculair
gewricht,dit is het gewricht tussen sleutelbeen en schouderblad.
Indien er een uitgesproken slijtage is met bot uitgroei aan de onderzijde van
het gewricht die een druk veroorzaakt op de onderliggende pezen is het aangewezen
om een resectie uit te voeren van een deel van het gewricht. (foto rechts: uitgesproken
botuitgroei aan de onderzijde va het AC gewricht met druk op de omliggende structuren)
In het genezingsproces na de ingreep wordt de ruimte tussen beide beenderen
opgevuld met littekenweefsel en wordt een nieuw,pseudo-gewricht,gevormd.
Aangezien het contact tussen beide beenderen verbroken is is er ook geen wrijving
meer,hierdoor worden de pijnklachten verminderd.
Deze ingreep kan op een
artroscopische manier uitgevoerd worden of via een mini incisie techniek.
6. DE REVALIDATIE POSTOPERATIEF
Na een operatief herstel
van een schouder impingement kan de revalidatie zeer snel verlopen,zeker bij
de artroscopische procedures,maar de termijn kan bij de open technieken verschillende
weken tot maanden aanhouden.
Het komt erop neer een ideale verhouding te creeren tussen het zo snel mogelijk
mobiliseren van de schouder en de genezing van de geopereerde weefsels niet
te belemmeren;
U krijgt na de ingreep
steeds een draagdoek die u een paar dagen moet dragen,ook 's nachts.
Locale ijs applicaties zijn zeker de eerste dagen zeer nuttig,drie maal daags
tien minuten is voldoende.
Nadien start de kine behandeling
met initieel vooral de nadruk op passieve bewegingen door uw kinesist,herwinnen
van de soepelheid van de schouder is belangrijk.Bij passieve bewegingen wordt
uw schouder wel bewogen maar blijven uw spieren gerelaxeerd.
Thuis een katrol installeren is zeer handig,dan kan u zelf ook instaan voor
deze oefeningen !
Geleidelijk zal ook gestart
worden met een actieve oefentherpie,het is echter belangrijk dit niet te forceren,zeker
bij de open operatie procedures.
Initieel wordt er gestart met isometrische oefeningen,hierbij werken de spieren
zonder dat ze echter de weefsels die in de genezingsfaze zitten gaan belasten
of rekken.
Na zes weken ongeveer wordt
gestart met actievere therapie waarbij de kracht van de rotatorcuff en de omliggende
schouderspieren opgetraind wordt.
Nadien wordt ook aandacht
besteed aan specifieke sportbewegingen of bewegingen die u nodig hebt bij uw
werk.