PIJN
Behandeling van chronische pijn.
Inleiding
Chronische pijn kan voorkomen bij allerlei ziekten en
aandoeningen. Afhankelijk van de aard en lokalisatie van de aandoening of het
letsel verschillen de pijnklachten in kwaliteit en kwantiteit. In 2/3 van de
gevallen verdwijnt de pijn na enige tijd spontaan. Wanneer de pijn na gemiddeld
3 jaar nog bestaat is de kans op herstel gering. Chirurgische therapie (b.v.
neurolyse of neurotisatie) kan naast een partieel functioneel herstel, soms
een gunstig effect op de ernst en de frequentie van de pijnklachten hebben.
Patiënten bij wie medicijnen geen of onvoldoende verlichting van de pijn
geven of bij wie ernstige bijwerkingen optreden bij overigens effectieve doses
kunnen soms behandeld worden met een aantal behandelingen cq. ingrepen binnen
het kader van een pijntherapie gegeven door de anesthesist zoals neurolytische
blokkades en transcutane zenuwstimulaties (TENS).
De laatste jaren wordt bij de behandeling van chronische
refractaire pijn steeds meer gebruik gemaakt van neuromodulatie, door middel
van:
•intrathecale infusie van analgetica, ook wel Spinally Administered Narcotics
(SAN) genoemd, en
•epidurale elektrische stimulatie, ruggenmergstimulatie ofwel Spinal
Cord Stimulation (SCS).
Beide behandeltechnieken hebben hun specifieke indicatiegebieden terwijl de
behandeling van pijn met behulp van deze vormen van neuromodulatie niet bij
iedere patiënt een even gunstig resultaat geeft. Een uitgebreide selectie
moet uitmaken welk type behandeling voor welke patiënt het meest geschikt
is. In het algemeen is intrathecale therapie (SAN) primair geschikt voor patiënten
die baat hebben bij systemische narcotica, maar die hierbij dosisbeperkende
neveneffecten hebben.
Elektrische stimulatie (SCS) biedt veelal uitkomst in die gevallen van chronische
pijn, waarbij een sterke neuropathische component op de voorgrond treedt. In
het Medisch Spectrum Twente wordt binnen het TWIN chronische medicamenteus onbehandelbare
niet-oncologische pijn behandeld met SCS (in samenwerking met de anesthesist
ook SAN). Dit hoofdstuk heeft tot doel informatie te geven over de SCS als vorm
van pijnbestrijding: wie er voor in aanmerking komt en wat de behandelingen
inhouden.
Wat houdt SCS in?
Spinal Cord Stimulation (SCS), ook wel ruggenmergstimulatie
genoemd, is een behandeling waarbij zenuwbanen in het ruggenmerg door middel
van zeer fijne elektrische pulsen worden gestimuleerd. Hierbij wordt een elektrode
tegen de achterzijde van de dura (“epiduraal”) geplaatst. De elektrode
wordt onderhuids verbonden met een pulsgenerator die zorgt voor de levering
van energie (goed te vergelijken met een pacemaker). De elektrode brengt elektrische
pulsen over die ervoor zorgen dat pijnsignalen worden geblokkeerd en daardoor
niet worden gevoeld. Door de elektrische stimulatie worden tintelingen opgewekt
in de gebieden waar de patiënt de pijn voelt. In de meest optimale situatie
overdekken de tintelingen de pijngebieden volledig.
Als de patiënt mogelijk in aanmerking komt voor SCS wordt hij/zij verwezen
naar het spreekuur van de neurochirurg en vervolgens onderzocht op de ernst,
het type en het karakter van de pijn. Er wordt vervolgens uitgebreide informatie
gegeven over de behandeling.
De operatie wordt in principe in twee stappen uitgevoerd: de proefstimulatie,
eventueel gevolgd door de implantatie van een permanent systeem. De behandeling
is daarom verdeeld in een aantal fasen. Deze zijn:
•Proefbehandeling fase.
•Implantatiefase.
•Controle fase.
Proefbehandeling fase
Tijdens de proefstimulatie beoordeelt de arts de reactie op de ruggenmergstimulatie
gedurende een aantal dagen of weken De doelen van de proefperiode zijn:
•Gelegenheid bieden om kennis te maken met de
behandeling en het systeem,
•Bepalen of de stimulatie de pijn verlicht,
•Bepalen in welke mate de pijn wordt verlicht
De proefbehandelingsfase begint met het implanteren van
de elektrode. Dit is een chirurgische ingreep die onder plaatselijke verdoving
wordt uitgevoerd en gemiddeld ongeveer 1-1½ uur duurt. Soms kan de patiënt
daarna dezelfde dag nog het ziekenhuis verlaten;ook kan het wel eens wenselijk
zijn dat er een opnameduur is, variërend van 1 tot 3 dagen.
Gedurende deze procedure ligt de patiënt op de buik (in uitzonderingsgevallen
op de zij) met kussens onder hoofd en borst. De operatie vindt plaats onder
locale verdoving omdat er vragen dienen te worden beantwoord tijdens de proefstimulatie
over de plaats en de intensiteit van de door de stimulatie opgewekte tintelingen.
Hiermee wordt doorgegaan totdat de meest optimale situatie is bereikt, d.w.z.
de pijnlijke gebieden zo maximaal mogelijk “overdekt “zijn door de
opgewekte tintelingen. Nadat de elektrode is geplaatst wordt deze via een geleidingsdraad
door de huid aangesloten op een uitwendige “screener”. Deze dient
als voedingsbron voor de stimulatie en tevens kan hiermee de frequentie en stimulatie
sterkte worden ingesteld.
Het is de bedoeling dat in deze periode het systeem wordt uitgeprobeerd met
een stimulatie instelling die zo optimaal mogelijk is.
Figuur 1. Klik
hier. Verschillende elektrode typen voor SCS.
Figuur 2.
Klik hier. Röntgenfoto van een ingebrachte elektrode voor SCS. De nummers
verwijzen naar elektrodepunten. Door verschillende combinaties van stimulatie
te testen kan het optimale therapeutisch effect worden geselecteerd.
Implantatiefase
Wanneer er voldoende pijnverlichting is en er geen problemen met het systeem
zijn, wordt in overleg met de arts een afspraak gemaakt over de implantatie
van het permanente systeem. Bij de implantatie van het permanente systeem wordt
de pulsgenerator in het lichaam geplaatst. Indien in de proeffase gebruik is
gemaakt van een tijdelijke elektrode dient deze tevens vervangen te worden door
een definitieve. De elektrode wordt op de stimulator (pulsgenerator) aangesloten
al of niet met behulp van een verlengkabel. De stimulator wordt onder de huid
geplaatst meestal in de flank of naast de navel. De implantatie van de pulsgenerator
vindt meestal plaats onder algehele narcose doch soms wordt de voorkeur gegeven
aan plaatselijke verdoving.
Figuur 3.Klik
hier. Schematische weergave van de plaats van de implanteerbare pulsegenerator
en elektrode-lead in het lichaam. De generator geeft via de elektrode elektrische
pulsen af aan het ruggenmerg waardoor een bepaald gebied als het ware ‘verdoofd’
wordt voor doorgifte van het pijngevoel.
Controle fase
De dag na de operatie wordt meestal al begonnen met het instellen van de stimulator.
Na ontslag uit het ziekenhuis volgen geregelde controles op de polikliniek voor
het aanpassen van de stimulatie -parameters teneinde het meest optimale stimulatie-effect
te bereiken. De patiënt krijgt na implantatie een handbedienings-toestel
(ter grootte van een handpalm) mee naar huis, waarmee de stimulatie kan worden
verhoogd, verlaagd en aan- en uitgeschakeld kan worden.
Wie komt voor SCS in aanmerking?
Bij toepassing van neuromodulatie d.m.v. SCS worden de
beste resultaten beschreven bij patiënten met de volgende aandoeningen:
•Failed Back Surgery Syndrome
•Complex Regional Pain Syndrome I (dystrofie van Sudeck)
•Perifeer zenuwletsel
•Fantoompijn
Patiënten die in aanmerking komen voor SCS zijn
gewoonlijk ouder dan 18 jaar en hebben meestal al minimaal gedurende 1 jaar
last van hevige chronische pijn.
Risico’s en bijwerkingen
Het gaat hier om een “kleine” ingreep, doch
zoals bij elke operatie zijn er ook hier risico’s. Deze zijn:
•Bloedingen.
•Infecties.
•Hoofdpijn.
•Moeilijkheden met de apparatuur of “breuken” of disconnecties
van de lead.
•Allergische reacties.
•Geen verlichting van de pijn.
•Letsel aan het ruggenmerg.
Resultaten
De effectiviteit van SCS is wisselend. De haalbare resultaten
op lange termijn blijken in sterke mate afhankelijk te zijn van de neurologische
oorzaak van de pijn. Twaalf tot 36 maanden na implantatie van het neuromodulatie
systeem heeft 35% (paraplegische pijn en pijn uitgaande vanuit de rug) tot 70%
(perifere pijn) van de geïncludeerde patiënten nog meer dan 50% pijn
onderdrukking.
Volgens onze ervaring worden met ruggenmergstimulatie de beste resultaten behaald
bij patiënten met refractaire pijnen als gevolg van een zgn. failed back
surgery syndroom, de dystrofie van Sudeck en een perifeer zenuwletsel.
A-centrum voor neuromodulatie
De minister van Volksgezondheid heeft besloten dat per
1 januari 2003 neuromodulatie bij bestrijding van chronische niet-oncologische
pijn ondergebracht wordt bij de Wet Bijzondere Medische Verrichtingen. De afdeling
neurochirurgie en het TWIN tezamen met een veertiental specialisten uit twee
beroepsgroepen (Nederlandse Vereniging van Anesthesiologen en de Nederlandse
Vereniging van Neurochirurgen) van andere centra zijn sinds die datum erkend
als A-centrum voor deze neuromodulatie behandeling.
De erkenning is het resultaat van het met goed gevolg afsluiten van de deelname
aan de landelijke kwaliteitsstudie neuromodulatie. Deze kwaliteitsstudie had
tot doel het ontwikkelen, implementeren en evalueren van een kwaliteitssysteem
voor de behandeling van patiënten met chronische niet-oncologische pijn
door middel van bovengenoemde neuromodulatie technieken.
De landelijke neuromodulatie studie bestaat uit de bovenbeschreven
module Pijn en een module Spasticiteit. De studie rond de Module Spasticiteit
was op vergelijkbare wijze opgezet en deze kwaliteitsstudie is eind 2002 afgesloten.
Ook voor deze behandeling is het Medisch Spectrum Twente erkend als A-centrum.
Zie onder de knop Spasticiteit.
Onderzoeksproject SCS bij diabetische neuropathische
pijn
Recent is op initiatief van het TWIN in ons ziekenhuis
een studie gestart waarin nauwkeurig gekeken wordt naar de effecten van ruggenmergstimulatie
bij patiënten met chronische pijn als gevolg van diabetische polyneuropathie.
Diabetische polyneuropathie gaat in veel gevallen gepaard met een ernstige,
vaak onophoudelijke pijn in de benen en/of voeten. Medicamenteuze behandeling
van deze pijn is niet altijd effectief. Uit een aantal klinische studies is
gebleken dat voor deze mensen ruggenmergstimulatie (SCS) in veel gevallen wel
een oplossing kan zijn voor deze pijn.
Zoals boven beschreven wordt in het Medisch Spectrum
Twente al lange tijd SCS toegepast bij behandeling bij chronische medicamenteus
onbehandelbare pijn. Gezien onze veelal positieve ervaringen met SCS bij verschillende
pijnsyndromen willen we deze therapie nu ook inzetten bij een aantal andere
pijnsyndromen, waaronder diabetisch neuropathische pijn. In eerste instantie
willen we het effect van ruggenmergstimulatie op deze pijn onderzoeken bij 10
patiënten.
Wie komt voor de behandeling in aanmerking?
De personen die voor deze behandeling in aanmerking komen
moeten aan de volgende criteria voldoen:
Inclusie criteria:
•Leeftijd 18 jaar of ouder.
•Chronische, perifere neuropathische pijn die langer dan een jaar bestaat.
•Patiënt kan niet verder behandeld worden volgens de behandelend
arts.
•Fysiotherapie en/of manuele therapie, lumbale/ganglion blokkades, epidurale
injecties, en orale medicatie geeft •onvoldoende pijnverlichting of onacceptabele
bijwerkingen.
•De pijnsensatie op de visuele-analoge-score (VAS)-schaal is minimaal
5.
•Geen psychologische problemen.
Exclusie criteria:
•Neuromodulatie behandeling voor pijn in de maand
voor de intake.
•Neuropathische pijn in de armen.
•Aanwezigheid van vasculaire aandoeningen a.g.v. atherosclerose (niet-indrukbare
enkel arteriën, afwezigheid van arteriële enkel pulsaties).
•Verslaving aan: drugs, alcohol, medicatie.
•Onvoldoende samenwerking door de patiënt (motivatie, inzicht of
communicatie).
•Stollingsproblemen of medicatie: Heparin, Marcoumar en Sintrom.
•Zwangerschap.
•Infectie op de plaats van de incisie.
De behandeling is gelijk aan die boven is omschreven. Dit betekent dat een definitieve
implantatie wordt voorafgegaan door een effectieve meerdaagse proefbehandeling.
De studie loopt van begin 2004 tot begin 2005. Indien u denk in aanmerking te
komen voor deze behandeling en meer informatie wilt hebben hierover kunt u contact
met ons opnemen.