De behandeling van neuropathische pijn door geneesmiddelen

Terug naar de homepage
Terug naar het info overzicht
Er verscheen een recent overzichtsartikel in de medische vakliteratuur over de behandeling van chronische neuropatische pijn door geneesmiddelen. Dergelijke overzichtsartikelen zijn niet alleen belangrijk voor artsen. Ook voor patiënten is het van belang te weten welke middelen er op de markt zijn en in welke mate zijn doeltreffendheid zijn.
Neuropatische pijn is een vorm van chronische pijn waarvan de juiste oorzaak nog niet is achterhaald. In het algemeen gaat het hier om een letsel of een gebrekkige werking van de zenuwen. In het zenuwstelsel treedt ergens een stoornis op in de geleiding van signalen. Hierdoor kunnen niet-pijnlijke prikkels zoals een gewone aanraking als pijnlijk worden ervaren.De persoon in kwestie ondervindt pijn die langer duurt of zeer ernstig is of pijn zonder zichtbaar of aantoonbaar letsel. Om van chronische en dus ook neuropathische pijn te kunnen spreken, moet de pijn minstens drie tot zes maanden aanwezig zijn.

Eerste keuze geneesmiddelen

De eerste keuze bij behandeling zijn geneesmiddelen waarvan de doeltreffendheid is aangetoond in meerdere studies, en waarvan het gebruik in de praktijk mogelijk is. Het gaat om de tricyclische antidepressiva, gabapentine en pregabaline, de narcotische analgetica en tramadol.

Tricyclische antidepressiva

De tricyclische antidepressiva zijn specifieke geneesmiddelen voor de behandeling van depressie. Ze zijn tevens de eerste geneesmiddelen waarvan de doeltreffendheid bij verschillende types van neuropathische pijn werd aangetoond. De studies werden vooral met amitriptyline (bv. Redomex,Tryptizol) en nortriptyline (bv. Nortrilen) uitgevoerd. Hun pijnstillend effect is onafhankelijk van hun antidepressief effect. Voorzichtigheid is zeker geboden bij patiënten met een voorgeschiedenis van hart -en vaataandoeningen, glaucoom of moeilijkheden om te wateren. Duloxetine (Cymbalta®), dat recent werd gecommercialiseerd, heeft in de Belgische bijsluiter ook de behandeling van neuropatische pijn door suikerziekte als toepassing.

Gabapentine

In acht studies werd aangetoond dat gabapentine (Neurontin®) leidt tot een vermindering van chronische neuropathische pijn, in het bijzonder bij zona pijn en neuropatische pijn door suikerziekte. De voornaamste ongewenste effecten van gabapentine zijn slaperigheid en duizeligheid en minder frequent maag-darm klachten. Gabapentine wordt meestal beter verdragen dan de andere anti-epileptica. In België is gabapentine geregistreerd en terugbetaald voor de behandeling van zona pijn en neuropatische pijn door suikerziekte indien amitriptyline (bv. Redomex,Tryptizol) niet kan worden toegediend of onvoldoende werkt.

Pregabaline

Pregabaline (Lyrica®) is een anti-epilepticum verwant aan gabapentine. Meerdere studies tonen een gunstig effect van pregabaline bij neuropathische pijnen. De doeltreffendheid en de ongewenste effecten lijken vergelijkbaar met deze van gabapentine.In België wordt pregabaline sedert 1 februari 2006 terugbetaald voor de behandeling van zona pijn en neuropatische pijn door suikerziekte indien amitriptyline (bv. Redomex,Tryptizol) niet kan worden toegediend of onvoldoende werkt.

Narcotische analgetica

In meerdere studies werd een vermindering van verschillende types neuropathische pijn aangetoond met narcotische analgetica zoals morfine of fentanyl. Hun gebruik is echter beperkt wegens het risico van ongewenste effecten (slaperigheid, lage bloeddruk, obstipatie, braakneigingen) en het optreden op lange termijn van afhankelijkheid. Er wordt aangeraden de behandeling zeker te starten met lage doses, en deze progressief op te drijven. Preventieve behandeling van de obstipatie door maatregelen zoals vezelrijke voeding, voldoende vochtinname (b.v. vers fruitsap bij het ontbijt), mobilisatie en -indien nodig -laxeermiddelen is aangeraden.

Tramadol

Het analgetisch effect van tramadol berust op een morfine-achtig effect maar ook op andere effecten. In twee studies werd met tramadol een vermindering van verschillende types neuropathische pijn aangetoond. De voornaamste ongewenste effecten van tramadol zijn: duizeligheid, braakneigingen, obstipatie, slaperigheid en te lage bloeddruk. Ze treden frequenter op bij het vlug opdrijven van de dosis.

Neuropathische pijn kan niet altijd voldoende onderdrukt worden met één enkel geneesmiddel zodat het kan nuttig zijn meerdere geneesmiddelen te combineren. In een recente studie werd de doeltreffendheid aangetoond van een behandeling op basis van gabapentine en morfine bij zona pijn en neuropatische pijn door suikerziekte. Deze combinatie leidde tot een meer uitgesproken pijnstillend effect, met gebruik van lagere doses, dan wanneer gabapentine of morfine afzonderlijk zouden zijn gebruikt; de ongewenste effecten zoals obstipatie, slaperigheid en monddroogte, waren met de combinatie evenwel hoger. Andere studies zijn zeker noodzakelijk om te bepalen welke de beste combinaties zijn en bij welke types neuropathische pijn ze kunnen gebruikt worden.

Tweede keuze geneesmiddelen

Een aantal geneesmiddelen voorgesteld voor de behandeling van neuropathische pijn, zijn geen eerste keuze middelen o.a. door een gebrek aan bewijzen van doeltreffendheid, de ongewenste effecten, de hoge kostprijs of het gebrek aan een geschikte specialiteit in België.
· Lamotrigine (bv. Lambipol, Lamictal, Lamotrigine Bexal, Lamotrigine EG, Lamotrigine-Ratiopharm) is een anti-epilepticum waarvan de doeltreffendheid aangetoond werd bij verscheidene types van neuropathische pijn zoals neuropathie door HIV-virusinfectie en suikerziekte. Wegens het risico van ernstige huidreacties en omwille van de hoge kostprijs is het echter geen eerste keuze middel.
· Carbamazepine (Merck-carbamazepine, Tegretol)wordt sinds lang gebruikt bij aangezichtspijnen en neuropathie door suikerziekte. Bewijzen van zijn doeltreffendheid komen echter uit oudere studies die niet altijd voldoen aan de huidige criteria.
· Lidocaïne aan 5 % als transdermale pleister , aangebracht ter hoogte van de plaats waar de pijn het meest uitgesproken is, bleek in twee studies doeltreffend bij patiënten met zona neuralgie. Lidocaïne bestaat in België niet onder deze vorm.
· Capsaïcine crème aan 0,075 % kan nuttig zijn bij voor de behandeling van zona pijn en neuropatische pijn door suikerziekte, maar het is geen eerste keuze middel gezien de beperkte doeltreffendheid en ongewenste neveneffecten , zoals bijvoorbeeld een branderig gevoel op de plaats van toediening. In België bestaat geen specialiteit op basis van capsaïcine waarvan de concentratie geschikt is voor gebruik in deze indicatie; een geschikte specialiteit kan worden ingevoerd uit het buitenland (bv. uit het Verenigd Koninkrijk, onder de benaming Axsain® crème aan 0,075%).
· Selectieve serotonine-heropnameremmers (SSRI's) zoals citalopram(bv. Cipramil, Citalopram Bexal, Citalopram EG, Citalopram Sandoz, Citalopram Teva, Citalopram-Ratiopharm, Merck-citalopram),, paroxetine (bv. Aropax, Merck-paroxetine, Paroxetine Bexal, Paroxetine EG, Paroxetine Sandoz, Paroxetine Teva, Paroxetine topgen, Paroxetine-Ratiopharm, Seroxat) en venlafaxine (bv. Efexor), vertoonden in enkele studies een gunstig effect bij neuropathische pijn.
Mexiletine (bv. Mexitil), clonidine (bv. Dixarit) of dextromethorfan(bv. Dexir, Dextromethorphan Teva,…) worden soms gebruikt bij neuropathische pijn, maar hun doeltreffendheid is onvoldoende onderbouwd.
Bron: Vlaamse Pijnliga