De behandeling
van neuropathische pijn door geneesmiddelen
Er verscheen een recent
overzichtsartikel in de medische vakliteratuur over de behandeling van chronische
neuropatische pijn door geneesmiddelen. Dergelijke overzichtsartikelen zijn
niet alleen belangrijk voor artsen. Ook voor patiënten is het van belang
te weten welke middelen er op de markt zijn en in welke mate zijn doeltreffendheid
zijn.
Neuropatische pijn is een
vorm van chronische pijn waarvan de juiste oorzaak nog niet is achterhaald.
In het algemeen gaat het hier om een letsel of een gebrekkige werking van de
zenuwen. In het zenuwstelsel treedt ergens een stoornis op in de geleiding van
signalen. Hierdoor kunnen niet-pijnlijke prikkels zoals een gewone aanraking
als pijnlijk worden ervaren.De persoon in kwestie ondervindt pijn die langer
duurt of zeer ernstig is of pijn zonder zichtbaar of aantoonbaar letsel. Om
van chronische en dus ook neuropathische pijn te kunnen spreken, moet de pijn
minstens drie tot zes maanden aanwezig zijn.
Eerste keuze geneesmiddelen
De eerste keuze bij behandeling
zijn geneesmiddelen waarvan de doeltreffendheid is aangetoond in meerdere studies,
en waarvan het gebruik in de praktijk mogelijk is. Het gaat om de tricyclische
antidepressiva, gabapentine en pregabaline, de narcotische analgetica en tramadol.
Tricyclische antidepressiva
De tricyclische antidepressiva
zijn specifieke geneesmiddelen voor de behandeling van depressie. Ze zijn tevens
de eerste geneesmiddelen waarvan de doeltreffendheid bij verschillende types
van neuropathische pijn werd aangetoond. De studies werden vooral met amitriptyline
(bv. Redomex,Tryptizol) en nortriptyline (bv. Nortrilen) uitgevoerd. Hun pijnstillend
effect is onafhankelijk van hun antidepressief effect. Voorzichtigheid is zeker
geboden bij patiënten met een voorgeschiedenis van hart -en vaataandoeningen,
glaucoom of moeilijkheden om te wateren. Duloxetine (Cymbalta®), dat recent
werd gecommercialiseerd, heeft in de Belgische bijsluiter ook de behandeling
van neuropatische pijn door suikerziekte als toepassing.
Gabapentine
In acht studies werd aangetoond
dat gabapentine (Neurontin®) leidt tot een vermindering van chronische neuropathische
pijn, in het bijzonder bij zona pijn en neuropatische pijn door suikerziekte.
De voornaamste ongewenste effecten van gabapentine zijn slaperigheid en duizeligheid
en minder frequent maag-darm klachten. Gabapentine wordt meestal beter verdragen
dan de andere anti-epileptica. In België is gabapentine geregistreerd en
terugbetaald voor de behandeling van zona pijn en neuropatische pijn door suikerziekte
indien amitriptyline (bv. Redomex,Tryptizol) niet kan worden toegediend of onvoldoende
werkt.
Pregabaline
Pregabaline (Lyrica®)
is een anti-epilepticum verwant aan gabapentine. Meerdere studies tonen een
gunstig effect van pregabaline bij neuropathische pijnen. De doeltreffendheid
en de ongewenste effecten lijken vergelijkbaar met deze van gabapentine.In België
wordt pregabaline sedert 1 februari 2006 terugbetaald voor de behandeling van
zona pijn en neuropatische pijn door suikerziekte indien amitriptyline (bv.
Redomex,Tryptizol) niet kan worden toegediend of onvoldoende werkt.
Narcotische analgetica
In meerdere studies werd
een vermindering van verschillende types neuropathische pijn aangetoond met
narcotische analgetica zoals morfine of fentanyl. Hun gebruik is echter beperkt
wegens het risico van ongewenste effecten (slaperigheid, lage bloeddruk, obstipatie,
braakneigingen) en het optreden op lange termijn van afhankelijkheid. Er wordt
aangeraden de behandeling zeker te starten met lage doses, en deze progressief
op te drijven. Preventieve behandeling van de obstipatie door maatregelen zoals
vezelrijke voeding, voldoende vochtinname (b.v. vers fruitsap bij het ontbijt),
mobilisatie en -indien nodig -laxeermiddelen is aangeraden.
Tramadol
Het analgetisch effect
van tramadol berust op een morfine-achtig effect maar ook op andere effecten.
In twee studies werd met tramadol een vermindering van verschillende types neuropathische
pijn aangetoond. De voornaamste ongewenste effecten van tramadol zijn: duizeligheid,
braakneigingen, obstipatie, slaperigheid en te lage bloeddruk. Ze treden frequenter
op bij het vlug opdrijven van de dosis.
Neuropathische pijn kan niet altijd voldoende onderdrukt worden met één
enkel geneesmiddel zodat het kan nuttig zijn meerdere geneesmiddelen te combineren.
In een recente studie werd de doeltreffendheid aangetoond van een behandeling
op basis van gabapentine en morfine bij zona pijn en neuropatische pijn door
suikerziekte. Deze combinatie leidde tot een meer uitgesproken pijnstillend
effect, met gebruik van lagere doses, dan wanneer gabapentine of morfine afzonderlijk
zouden zijn gebruikt; de ongewenste effecten zoals obstipatie, slaperigheid
en monddroogte, waren met de combinatie evenwel hoger. Andere studies zijn zeker
noodzakelijk om te bepalen welke de beste combinaties zijn en bij welke types
neuropathische pijn ze kunnen gebruikt worden.
Tweede keuze geneesmiddelen
Een aantal geneesmiddelen
voorgesteld voor de behandeling van neuropathische pijn, zijn geen eerste keuze
middelen o.a. door een gebrek aan bewijzen van doeltreffendheid, de ongewenste
effecten, de hoge kostprijs of het gebrek aan een geschikte specialiteit in
België.
· Lamotrigine
(bv. Lambipol, Lamictal, Lamotrigine Bexal, Lamotrigine EG, Lamotrigine-Ratiopharm)
is een anti-epilepticum waarvan de doeltreffendheid aangetoond werd bij verscheidene
types van neuropathische pijn zoals neuropathie door HIV-virusinfectie en suikerziekte.
Wegens het risico van ernstige huidreacties en omwille van de hoge kostprijs
is het echter geen eerste keuze middel.
· Carbamazepine (Merck-carbamazepine, Tegretol)wordt sinds
lang gebruikt bij aangezichtspijnen en neuropathie door suikerziekte. Bewijzen
van zijn doeltreffendheid komen echter uit oudere studies die niet altijd voldoen
aan de huidige criteria.
· Lidocaïne
aan 5 % als transdermale pleister , aangebracht ter hoogte van de plaats
waar de pijn het meest uitgesproken is, bleek in twee studies doeltreffend bij
patiënten met zona neuralgie. Lidocaïne bestaat in België niet
onder deze vorm.
· Capsaïcine crème aan 0,075 % kan nuttig zijn
bij voor de behandeling van zona pijn en neuropatische pijn door suikerziekte,
maar het is geen eerste keuze middel gezien de beperkte doeltreffendheid en
ongewenste neveneffecten , zoals bijvoorbeeld een branderig gevoel op de plaats
van toediening. In België bestaat geen specialiteit op basis van capsaïcine
waarvan de concentratie geschikt is voor gebruik in deze indicatie; een geschikte
specialiteit kan worden ingevoerd uit het buitenland (bv. uit het Verenigd Koninkrijk,
onder de benaming Axsain® crème aan 0,075%).
· Selectieve serotonine-heropnameremmers (SSRI's) zoals
citalopram(bv. Cipramil, Citalopram Bexal, Citalopram EG, Citalopram Sandoz,
Citalopram Teva, Citalopram-Ratiopharm, Merck-citalopram),, paroxetine (bv.
Aropax, Merck-paroxetine, Paroxetine Bexal, Paroxetine EG, Paroxetine Sandoz,
Paroxetine Teva, Paroxetine topgen, Paroxetine-Ratiopharm, Seroxat) en venlafaxine
(bv. Efexor), vertoonden in enkele studies een gunstig effect bij neuropathische
pijn.
Mexiletine (bv. Mexitil), clonidine (bv. Dixarit) of dextromethorfan(bv.
Dexir, Dextromethorphan Teva,…) worden soms gebruikt bij neuropathische
pijn, maar hun doeltreffendheid is onvoldoende onderbouwd.