Pijnbestrijding steeds belangrijker in geneeskunde

Opmerkelijke
aandacht voor pijn

Door B. J. P. Crul
Pijnbestrijding neemt een steeds belangrijker plaats in binnen de geneeskunde. Op zich wekt het bevreemding dat een verschijnsel dat al zo oud is als de mensheid zelf, nu pas zo veel aandacht krijgt. Wat zijn de redenen dat een academisch ziekenhuis “pijn” in zijn beleid als speerpunt opneemt, de overheid extra middelen ter beschikking stelt en er zelfs een studium generale aan dit onderwerp wordt gewijd? Het antwoord op deze vraag is niet eenduidig te geven; er speelt een groot aantal medische factoren mee, maar ook sociaal-maatschappelijke invloeden.

Om met de medische factoren te beginnen: de geneeskunde heeft de laatste jaren een grote technologische vlucht genomen. Het aantal zware en pijnlijke operaties is sterk toegenomen. Openhartchirurgie en grote reconstructieve orthopedische operaties zijn routinezaken geworden, maar dat betekent ook dat meer mensen dan vroeger pijn lijden. Hetzelfde geldt min of meer voor de behandeling van kanker. Nieuwe behandelingen hebben ertoe geleid dat mensen langer in leven blijven. De uiteindelijke genezingskansen van kanker zijn echter nog nauwelijks gestegen. Dit gegeven leidt in de praktijk voor betrokkenen vaak tot langere perioden van ziek zijn, die gepaard kunnen gaan met (ernstige) pijnklachten. Een essentiële vraag hierbij is of er ook kwaliteit aan de kwantiteit van leven wordt toegevoegd. Een toereikende pijnbestrijding is onmisbaar om de kwaliteit van leven zo goed mogelijk te houden.

Veranderende opvattingen
Minstens zo belangrijk voor de grotere belangstelling voor “pijn” zijn de sociaal-culturele factoren. In de eerste plaats: de vergrijzing van de bevolking. Deze gaat gepaard met een toename van (pijnlijke) chronische aandoeningen zoals osteoporose. Daarnaast is de maatschappelijke tolerantie voor pijn en lichamelijk ongemak aan het verminderen.

Veel mensen denken tegenwoordig anders over de zin van het leven dan vroeger. Ze hebben het zicht op een hiernamaals verloren en willen vanuit het standpunt: „je leeft maar één keer”, zo veel mogelijk kwaliteit van leven hier en nu hebben. Pijn en pijntjes worden steeds minder verdragen, omdat ze verhinderen het volle pond uit het leven te halen.

Momenteel, in de laatste decennia van de twintigste eeuw, maken wij een verschuiving mee van het religieus-culturele paradigma. De betekenis van kerk en godsdienst voor het leven van alledag neemt af en daarmee ook de religieuze zingeving van het verschijnsel pijn. Vastgenageld op een eilandje van het “nu” jaagt de westerse mens naar geluk. „Wij eisen geluk” staat er in graffiti op een Amsterdamse muur.

Ook in de gezondheidszorg vinden we deze houding terug: ongenoegen en ongeluk worden gesomatiseerd. Dat dit tot enorme kosten leidt, blijkt bijvoorbeeld in het geval van lage rugpijn. Deze aandoening doet zich bij 80 procent van de mensen eens of meermalen in hun leven voor. De kosten voor de Nederlandse samenleving zijn gigantisch en bedragen ruim 9 miljard gulden op jaarbasis. Hiervan wordt 600 miljoen gulden aan medische zorg besteed. De rest zijn maatschappelijke en economische kosten, veroorzaakt door verloren arbeidsdagen.

De overheid is geschrokken van deze hoge cijfers en heeft een stimuleringsprogramma voor betere pijnbehandeling opgesteld. Tevens zijn vier academische kenniscentra voor pijn opgericht. Deze centra zijn verbonden aan de academische ziekenhuizen in Groningen, Maastricht, Rotterdam en Nijmegen.

Ambivalente houding
Een complicerende factor bij de verbetering van pijnbehandeling is –hoe vreemd dat misschien ook klinkt– de geneeskunde zelf. De geneeskundige discipline staat sterk ambivalent tegenover het verschijnsel pijn en weet er eigenlijk niet goed raad mee. Enerzijds kan pijn een welkom diagnostisch signaal zijn, anderzijds een onbehandelbare klacht die leidt tot wanhoop bij de patiënt en machteloze frustratie bij de arts. Dit dilemma vindt zijn grondslag in de visie op de geneeskunde zoals die door Descartes is geformuleerd.

Sedert “Descartes” heeft de geneeskunde zich grotendeels beziggehouden met datgene wat waarneembaar en meetbaar is. Pijn is dat vaak niet en valt daardoor in feite buiten het aandachtsveld van de geneeskunde, tenzij opgevat als een symptoom dat een diagnose mogelijk maakt. Een voorbeeld hiervan is buikpijn bij een blindedarmontsteking.

In zijn zienswijze probeerde Descartes het complexe fenomeen pijn in een mechanistisch model te passen. Bekend is de afbeelding van het jongetje dat, schijnbaar onaangedaan, zijn voet in een houtvuurtje steekt. Deze voorstelling staat in veel gevallen nog steeds model voor het begrip en de behandeling van pijn en luidt als volgt: neem oorzaak weg (haal voet uit het vuur), beïnvloed de perceptie in de hersenen (geef pijnstillers) of onderbreek tijdelijk of permanent de pijngeleidende zenuwbaan.

Het klassieke (cartesiaanse) model van Descartes gaat uit van een directe samenhang tussen weefselbeschadiging en pijn. Dit concept biedt echter geen verklaring voor het voortduren van pijn zonder dat daar nog een aanwijsbare oorzaak voor is. Zoals pijn die na een chirurgisch succesvolle operatie aan een hernia van een van de tussenwervelschijven nog jarenlang aanwezig blijft.

De zienswijze van Descartes gaat nog op andere punten mank. Het biedt geen plaats aan invloeden van psychologische, sociale en spirituele aard op pijnervaring en beleving. Bij veel patiënten met pijn is de cartesiaanse benadering een grove reductie van de realiteit van hun pijn lijden.

Het louter en alleen toepassen van technische ingrepen bij patiënten met chronische pijn geeft dan ook teleurstellende en kortdurende resultaten. Als iemand langdurig pijn heeft, kan deze niet meer voldoen aan de verplichtingen die onontbeerlijk zijn voor het onderhouden van sociale relaties. De pijn komt dan tussen de persoon en zijn of haar omgeving te staan en vormt een belemmering voor de ontplooiing als mens, zodat er sprake is van pijn lijden. Het fenomeen lijden is al helemaal niet in te passen binnen het cartesiaanse model.

Aanvullingen
In de laatste decennia is het model van Descartes op belangrijke punten aangevuld. Aangetoond werd dat er langs het traject dat de zenuwprikkel aflegt, op diverse niveaus beïnvloeding van het pijnsignaal kan optreden. Dit gebeurt binnen zogenaamde terugkoppelkringen. Hierbinnen kan het pijnsignaal worden gedempt of versterkt.

Zo komen bij weefselbeschadiging pijnverwekkende stoffen vrij die vrije zenuwuiteinden prikkelen. Transport van de zenuwprikkel naar de hersenen leidt tot de ervaring van pijn.

Bij pijngeleiding zijn twee typen zenuwvezels betrokken, Snel- en langzaamgeleidende vezels. De snelgeleidende zenuwvezels zijn dikker en zorgen voor de eerste scherpe pijn, na bijvoorbeeld het trappen in een punaise. In de daaropvolgende minuten neemt de scherpe pijn af en komt er een zeurende, soms brandende pijn voor in de plaats, die uren tot dagen kan aanhouden. Deze pijnprikkels worden door het langzaamgeleidende systeem getransporteerd.

Aanvankelijk is alleen het direct getroffen gebied pijnlijk. Later wordt de pijnlijke plek groter. De zenuwuiteinden in de directe omgeving van het letsel worden gevoeliger. Behalve lokale processen, waarbij pijnverwekkende stoffen in een grote areaal voorkomen, worden ook in de buurt liggende zenuwcellen in het ruggenmerg geactiveerd, waardoor de pijn in een veel groter gebied wordt gevoeld. Dit verschijnsel dwingt degene die pijn heeft het getroffen deel van het lichaam te ontzien. De aldus afgedwongen rust heeft weer een gunstig effect op het herstel van de aandoening.

Belangrijk is de wetenschap dat er op allerlei niveaus binnen het zenuwstelsel via terugkoppeling tegengestelde reacties optreden. In het perifere weefsel worden morfineachtige stoffen gemaakt die de vrije zenuwuiteinden minder gevoelig voor pijn maken. Op de plaats waar de zenuwvezels het ruggenmerg intreden, vindt een soortgelijk proces plaats. Hier bevindt zich een poortsysteem, dat pijnlijke prikkels via een terugkoppelsysteem kan dempen. De in de hersenen gelegen hogere centra kunnen door activeren van afdalende baansystemen ook een pijndempende reactie teweegbrengen.

Vicieuze cirkel
Chronische pijn zou verklaard kunnen worden door een tekortschieten van de terugkoppelingsmechanismen. Daarbij kunnen ook nieuwe prikkelcircuits geopend worden, die de pijn als in een vicieuze cirkel in gang houden. Experimenten bij dieren tonen aan dat de concentraties van bepaalde chemische stoffen (neurotransmitters) binnen het centraal zenuwstelsel veranderen ten gevolge van chronische pijn. Belangrijkste kenmerk van de nieuwe inzichten is dat pijn niet wordt geleid door een star transportsysteem, maar dat pijn voortdurend wordt gemoduleerd door een plastisch vervormbaar systeem. Het zenuwstelsel verandert als gevolg van voortbestaan van pijn dusdanig dat hierdoor de pijn wordt onderhouden en in stand blijft.

Hedendaagse pijnbehandeling besteedt aandacht aan zowel pijnervaring als pijnbeleving. Iemand bij wie de pijn niet overgaat of zelfs verergert, gaat zich zorgen maken. Wat is de reden van de pijn? Is er sprake van een ernstige aandoening? Het louter overhandigen van een pijnstiller is in dat geval onvoldoende. Artsen die pijn behandelen, moeten de tijd nemen om zich te verdiepen in de psychische gesteldheid van de patiënt en zich afvragen in hoeverre problematiek op psychosociaal gebied een rol speelt bij het instandhouden van de pijn. Pijnbestrijding is een van de primaire taken van iedere arts. Soms echter kan pijnbehandeling zeer ingewikkeld zijn en niet door een eenling worden opgelost. Een multidisciplinaire aanpak door artsen, psychologen, fysiotherapeuten en verpleegkundigen kan dan een oplossing bieden.

Dergelijke multidisciplinaire pijnteams leggen zich toe op de behandeling van patiënten met complexe pijnklachten. Daarnaast worden technisch ingewikkelde ingrepen uitgevoerd zoals zenuwblokkades en het plaatsen van zogenaamde pijnpompjes en ruggenmergstimulators.

Psychische component
Inmiddels is bekend dat depressie en chronische pijn veranderingen teweegbrengen in de concentraties van neurotransmitters binnen het centraal zenuwstelsel. Neerslachtige mensen denken niet alleen dat ze meer pijn hebben, maar voelen ook meer pijn. Positieve ervaringen blijken de eigen endorfineproductie te verhogen. Endorfines zijn stoffen die in het lichaam zelf worden aangemaakt, waarvan de werking met die van opiaten overeenkomt. Bij pijnbehandeling blijkt deze vorm van zelfgenezing een plaats te hebben. In Nijmegen werken wij met ontspanningstherapie, fitness en zwemmen; activiteiten die endorfinespiegels verhogen en een groter gevoel van veerkracht en welbehagen geven.

Behandeling van acute pijn wordt het meest toegepast als postoperatieve pijnbestrijding. Verreweg het belangrijkst is de toediening van analgetica. Er wordt een vaste basismedicatie gegeven van paracetamol of een NSAID. Voorbeelden van NSAID's zijn acetosal (aspirine) en stoffen zoals diclofenac en naproxen. Een van de effecten is het tegengaan van de invloed van pijn veroorzakende stoffen op de vrije uiteinden van pijngeleidende zenuwen.

Daarnaast worden morfinepreparaten (opiaten) gebruikt. Bekend is dat bij pijn per individu de behoefte aan en tolerantie van opiaten sterk wisselt. De dosering van opiaten moet daarom zo veel mogelijk individueel worden vastgesteld. Steeds meer ziekenhuizen gebruiken daarom PCA-pompen (PCA staat voor Patient Controlled Analgesia). De patiënt heeft met een dergelijke pomp de mogelijkheid bij pijn zichzelf een hoeveelheid opiaat (meestal morfine) via het intraveneuze infuus toe te dienen.

Opiaten werken op diverse niveaus van het pijngeleidingstraject, in de perifere weefsels, op ruggenmergniveau en op hersenniveau. Ze dempen de binnenkomende prikkel bij het ruggenmerg en interfereren zo met het transport van het pijnsignaal. Daarnaast wordt de gewaarwording van de pijn beïnvloed. Opiaten maken de persoon onverschilliger voor de pijnlijke prikkel. Men lijdt er minder onder.

Een meer directe onderbreking van het pijnsignaal kan plaatsvinden door zenuwblokkades met lokaalanesthetica. Een lokaalanestheticum is een stof die plaatselijke verdoving kan geven. Door een dunne catheter in de buurt van de zenuw of het ruggenmerg te plaatsen, kan hiermee langere tijd een verdoving worden gegeven. Blokkades kunnen worden toegepast op perifere zenuwen of op ruggenmergniveau. Technisch is het mogelijk vrijwel alle vormen van acute pijn afdoende te behandelen.

In de praktijk wordt dit ideaal echter om allerlei organisatorische en logistieke problemen maar zelden gerealiseerd. Om verbetering in deze situatie te brengen worden sinds enige tijd in het Academisch Ziekenhuis Nijmegen (AZN) patiënten na een operatie behandeld volgens een vast protocol, “postoperatieve pijnbehandeling”. Een speciaal opgeleide verpleegkundige aangesteld bij het Pijncentrum AZN is betrokken bij de praktische gang van zaken.

Chronische pijn
Chronische goedaardige pijn –pijn waarbij er een discrepantie bestaat tussen de ernst van de pijn en de objectiveerbare lichamelijke afwijkingen– is nooit alleen lichamelijke pijn. De behandeling van mensen met chronische pijn begint daarom altijd met een inventarisatie van de lichamelijke, maar ook van de psychische en sociale aspecten. Op grond daarvan wordt een behandelplan gemaakt. Meestal vindt een combinatie van medische, psychologische en reactiverende behandelingen plaats.

De medische behandeling bestaat uit zenuwblokkades, elektrostimulatie van zenuwen of medicijnen. Daarnaast worden ontspanningsoefeningen aangeleerd en wordt de patiënt aangemoedigd tot reactivering. Hydrotherapie (reactiveren in het water) blijkt daarbij zeer waardevol. Sinds enige jaren werkt het Pijncentrum AZN samen met de zwembaden van Nijmegen en omgeving. Na instructie door onze hydrotherapeute gaat de patiënt in zijn/haar eigen zwembad in de buurt onder deskundige begeleiding van een zweminstructeur door met de oefeningen. Onze psychologen hebben samen met andere medewerkers van het Pijncentrum een cursus opgezet “Leven met pijn” voor patiënten met chronische pijn.

Niet alle pijn valt te behandelen. Bij sommige mensen en in sommige relaties is pijn gewenst en wordt deze zelfs gekoesterd. Wat te denken van de man die al tien jaar leed aan aangezichtspijn en wiens vrouw me toevertrouwde: „Ja dokter, het is een vreselijke man. Ik had 'm nooit moeten trouwen, maar je kan iemand zo toch niet in de steek laten”. Onnodig te zeggen dat een dergelijke pijn, die de patiënt bescherming biedt tegen het weglopen van zijn vrouw, beschouwd wordt als een geschenk en nooit zal worden afgestaan.

Dit is een bekende categorie patiënten. Zij tonen vaak met enige trots een lange rij van behandelingen, opnames en operaties. Niets heeft geholpen, de pijn is er alleen maar erger door geworden. Vreemd is dat zij daar niet van geleerd blijken te hebben. Ze dringen aan op nog meer medische ingrepen en trachten de dokter ervan te overtuigen dat deze hen eindelijk van hun pijn zal kunnen verlossen.

Pijnbestrijding bij kanker
Pijnklachten van kankerpatiënten in de terminale fase kunnen tegenwoordig veelal thuis doeltreffend worden behandeld. Als pijnstillers per tablet niet meer helpen, is sinds kort het alternatief van continue toediening van pijnstillers in de buurt van het ruggenmerg via draagbare infusiepompjes beschikbaar. De toepassing van deze geavanceerde methode in de thuissituatie vraagt echter een goed georganiseerde technische ondersteuning. Pompjes kunnen namelijk defect raken, toedieningsslangetjes (catheters) verstoppen en het medicatiereservoir van de pomp moet regelmatig worden vervangen. Niet op alle plaatsen in Nederland is dit al goed geregeld. In onze regio is echter in samenwerking met een aantal commerciële bedrijven en de kruisverenigingen een goede zorgverlening opgezet.

Ondanks de grote vooruitgang die de laatste jaren is geboekt, lukt het nog steeds niet altijd om bij iedere kankerpatiënt de pijn adequaat te bestrijden. Verbetering kan worden bereikt door een integrale benaderingswijze. Gestructureerd onderwijs over pijn moet nog een vaste plaats krijgen in de medische (vervolg)opleidingen.

Hoopgevend is dat er wereldwijd –ook in Nederland– uitgebreide onderzoekprogramma's zijn opgesteld. Met name binnen de neurofysiologie en neurofarmacologie zijn de laatste jaren grote vorderingen gemaakt. Een aantal raadsels is opgelost. Nu is het zaak om alle nieuwe wetenschappelijke inzichten die zijn verkregen, ook daadwerkelijk ten goede te laten komen aan de zorg voor de patiënt.

De auteur is anesthesioloog en hoogleraar pijnbestrijding aan de Katholieke Universiteit Nijmegen.

Bron 08/2006