Geneeskunst is zo oud als de mensheid zelf. Maar pas
bij de Grieken is er sprake van nauwgezette beschrijvingen van ziekelijke aandoeningen
die we geneeskunde zouden kunnen noemen. Zij ontleenden overigens bepaalde begrippen
aan de Egyptenaren. Tal van voorschriften en recepten uit de hippocratische
geschriften zijn terug te vinden in de oudere, Egyptische papyri.
Pijn werd in die dagen niet zozeer als een symptoom beschouwd,
maar als een aparte ziekte, zoals waterzucht en verlamming. De Grieken hanteerden
drie verschillende omschrijvingen voor het verschijnsel pijn: odunè,
pèma en algos. Odunè staat voor scherpe gelokaliseerde pijn, pèma
voor pijn als (nood)lot, terwijl algos werd gebruikt voor pijn die zich over
het hele lichaam verspreidt. In het Corpus Hippocraticum worden deze soorten
pijn maar liefst 1700 maal genoemd.
Pijn en lijden zijn ook veel voorkomende begrippen in
de Griekse literatuur. In de epische geschriften wordt voornamelijk de acute
pijn beschreven. In de tragedies van Sophocles komt vooral chronische pijn aan
de orde. De Grieken beseften dat pijn een emotionele lading kon hebben en in
dat geval onlosmakelijk verbonden was met lijden.
Het psychologische drama Philoctetes van Sophocles geeft
op beeldrijke wijze een zeer gedetailleerde en tastbare beschrijving van deze
emotioneel getinte pijn. Het gaat hier om chronische pijn aan een voet, die
? na het oplopen van een letsel ? al tien jaar voortduurt en een "verslindend
en vernietigend" karakter heeft. Met dit thema wilde Sophocles het lijden
laten zien dat door pijn kan worden veroorzaakt. Dit lijden was voor Hippocrates
een reden om de noodzaak van een bewogen betrokkenheid van de arts bij de patiënt
te benadrukken. Kenmerkend in dit verband is dan ook zijn uitspraak: "De
liefde tot de mens is de bron van de ware liefde voor de geneeskunst".
De Griekse verhandelingen over pijn geven verder blijk
van een grote nauwgezetheid. Zo wordt beschreven dat wanneer pijn zich op twee
verschillende plaatsen voordoet, de meest intense pijn de minder hevige pijn
maskeert. Hedendaagse pijnbehandelaars weten maar al te zeer hoe juist deze
bevinding is. Wanneer een gelokaliseerde pijn door een zenuwbaanblokkade wordt
opgeheven, kan al spoedig een pijn elders (die vóór die tijd nauwelijks
werd opgemerkt) even hevig worden ervaren als de verdwenen, oorspronkelijke
pijn.
Om de achtergronden van het hedendaagse denken over pijn
beter te begrijpen is het nodig dat we stilstaan bij de klassieke opvattingen
over ziekten en ziekzijn. De Grieken, dat wil zeggen de school van het eiland
Kos, met Hippocrates als belangrijkste representant, concipieerden de humoraalpathologie,
de leer van de vier lichaamssappen: bloed, slijm, gele gal en zwarte gal. Deze
humores werden ontleend aan het beeld van gestold bloed, waarin vier lagen werden
onderscheiden. Gezondheid was gelieerd aan juiste verhouding van de lichaamssappen;
bij verstoring trad ziekte op. Pijn was een van die ziekten. Het Griekse concept
van de fysiologie (dat teruggaat tot de Stoïcijnen) was als volgt: de mens
ademt een universeel pneuma in dat door de lever wordt omgezet in natuurlijke
levensgeest (spiritus). Deze wordt via het hart naar de hersenen geleid waarna
het via de zenuwen door het hele lichaam wordt gedistribueerd. De onderlinge
verhoudingen van de lichaamssappen werden ook als karakterbepalend beschouwd.
Heden ten dage leeft dit begrip nog voort in de omschrijvingen: sanguinisch,
flegmatisch, cholerisch en melancholisch temperament.
De Romeinen diepten, via systematische observaties, deze
visies verder uit. Celsus, die leefde in de eerste eeuw na Christus en beschouwd
kan worden als een voorloper van Galenus, gaf als eerste een beschrijving van
de verschijnselen van een ontsteking: tumor, dolor, calor, rubor (zwelling,
pijn, warmte, roodheid). Een omschrijving, die nog steeds correct is en dagelijks
wordt toegepast in de medische praktijk. Pijn werd door hem echter niet als
een ziekte, maar als een symptoom van een onderliggend ziekteproces beschreven.
Met deze opvatting zette Celsus een eerste stap in de richting van de huidige,
technisch-empirische geneeskunde, waarin pijn ook voornamelijk als een symptoom
wordt beschouwd.
De tweede-eeuwse arts Galenus introduceerde het anatomisch
onderzoek op apen en twee menselijke lijken. Daardoor werd duidelijk dat sommige
organen waren aangetast en mogelijk de oorzaak waren van ziekten en kwalen.
Dit nieuwe inzicht maakte het voor sommige van zijn tijdgenoten verleidelijk
de theorie ten aanzien van de zogeheten "humores" te verlaten en te
vervangen door een orgaangerichte ziektentheorie.
Galenus gebruikte ook een vorm van pijnclassificatie,
met begrippen als kloppende, stekende, knagende, drukkende en schietende pijn.
Pijn was in zijn visie zowel een teken van een plotselinge verandering in de
geestesgesteldheid als een signaal dat wees op een onderbreking in de anatomische
continuïteit. Arigenes, een tijdgenoot van Galenus, beschouwde pijn die
gepaard ging met een doof gevoel als een kenmerk van zenuwbeschadiging. De galenische
classificatie van pijn was tot de opkomst van de klinische laboratoriumdiagnostiek
sterk in zwang.
Galenus schreef De materiae medica, een verhandeling
over negenhonderd stoffen, grotendeels samengebracht door Dioscorides. Deze
maakte gebruik van Griekse en Alexandrijnse geschriften. Als pijnstillende stoffen
waren bekend opium, belladonna, nachtschade en hennep. De Romeinse natuurvorser
Plinius de Oudere maakte niet alleen gewag van het feit dat opium slaap kan
verwekken, maar tijdens deze slaap ook de dood kan veroorzaken.
Descartes en Boerhaave
De galenische geneeskunde werd door het vroege christendom
bekrachtigd en kreeg mede daardoor een sterk dogmatisch karakter. Het duurde
tot in de Renaissance voordat nieuwe, geneeskundige visies konden doorbreken.
Anatomisch onderzoek werd belemmerd door het kerkelijk verbod op lijkopeningen.
Zo deze al plaatsvonden, gebeurde dit op een strikt rituele wijze. Meestal betrof
het lichamen van terechtgestelden. De sectie werd verricht door de beul of een
beulsknecht, terwijl de doctores medicinae de bijpassende beschrijving uit het
werk van Galenus voorlazen. De toeschouwers bevonden zich op aanzienlijke afstand.
Prof. J.H. van den Berg beschrijft in zijn boek Het menselijk
lichaam hoe de eerste anatomen bij hun werkzaamheden een groot risico op strafvervolging
liepen. Een van hen, Vesalius, publiceerde in 1543 te Padua, op basis van zijn
ontleedkundige onderzoek, een anatomische atlas: De humani corporis fabrica.
Met deze verhandeling over "de bouw van het menselijk lichaam" (geïllustreerd
door leerlingen van Titiaan, en wellicht ook door de meester zelf ) werd een
tijdperk ingeluid van grote, medische vernieuwing. De atlas legde de basis voor
de huidige technisch-empirische geneeskunde.
Toch duurde het nog bijna honderd jaar voordat in 1628
met Harvey de consequenties van het werk van Vesalius werden doorzien. Mede
door het aanvullende werk van Malpighi en Vasalva werd duidelijk hoe de bloedcirculatie
fysiologisch kon worden begrepen. Vervolgens bedacht Descartes (1596-1650) een
filosofisch systeem voor deze nieuwe bevindingen, waarbij hij lichaam en geest
strikt scheidde. Het complexe fenomeen ?pijn? probeerde hij in een mechanistisch
model onder te brengen. In zijn visie staat het denkbeeld centraal dat het functioneren
van de mens verklaard kan worden vanuit het stoffelijk substraat.
Bekend is de afbeelding van het jongetje dat, schijnbaar
onaangedaan, zijn voet in een brandend houtvuurtje steekt. Vanaf de voet is
een buis getekend, die de pijn geleidt. Deze buis eindigt in de pijnappelklier
in de hersenen, die als zetel van de ziel werd beschouwd.
Deze voorstelling staat in het algemeen nog steeds model
voor het begrip en de behandeling van pijn en leidt tot het volgende handelwijze:
- neem oorzaak weg (haal voet uit het vuur),
- beïnvloed de perceptie in de hersenen (geef pijnstillers)
of onderbreek tijdelijk of permanent de pijngeleidende zenuwbaan.
Het klassieke model van Descartes gaat dus uit van een
directe samenhang tussen weefselbeschadiging en pijn. Toch werkten de grote
clinici van de achttiende eeuw, zoals Boerhaave en zijn leerling Van Swieten,
nog steeds met begrippen uit de humoraalpathologie. Bij hen nam de beschrijving
van lichamelijke symptomen bij ziekten een hoge vlucht. Er bestond dan ook een
zeer nauwkeurige classificatie van pijn (kwaliteiten, temporele aspecten, localisatie).
Nauwkeurige omschrijvingen van uiteenlopende soorten pijn hielpen een arts bij
het stellen van diagnose en prognose. Het kunnen kwalificeren van pijn in al
zijn verschijningsvormen benadrukte de deskundigheid van de arts en droeg bij
tot zijn status.
De grote verdienste van de arts en scheikundige Boerhaave
(1668-1738) was niet alleen de introductie van onderwijs aan het ziekbed, maar
ook het tot stand brengen van een synthese tussen de verschillende, toenmalige
stromingen binnen de geneeskunde. Hij stond open voor de nieuwe inzichten van
anatomie en fysiologie, maar was kritisch bij het toepassen van mechanistische
redeneringen binnen de fysiologie. Boerhaave onderkende het gevaar van simplificatie.
Nog in 1763 werd pijn door Boissier de Sauvages onder
de noemer "ziekte" gerangschikt. Toch had de humoraalpathologie haar
tijd gehad en was de opkomst van technisch-empirische geneeskunde onstuitbaar.
Binnen de nieuwe opvattingen was pijn uitsluitend een symptoom dat tot doel
had de onderliggende ziekte te diagnostiseren. Hiermee was de onterving van
de pijn als een officiële ziekte een feit. De gevolgen hiervan zijn verstrekkend
geweest, tot de dag van vandaag. Zij hebben ertoe geleid dat pijn uit het centrum
van de belangstelling verdween. De geneeskunde ging zich voornamelijk richten
op organen en orgaansystemen.
Negentiende-eeuwse oplossingen
Pas aan het begin van de negentiende eeuw maakte de opvatting
van de humoraalpathologie definitief plaats voor de technisch-empirische geneeskunde.
Deze raakte toen in een stroomversnelling door de inzichten van de zogeheten
Duitse empirische school. Grote namen doemden op, zoals Helmholtz en Rudolph
Virchow. Namen die ook de huidige generatie medische studenten nog vertrouwd
in de oren klinken. Virchow, briljant wetenschapper en intellectueel, gaf de
genadeklap aan de humoraalpathologie door de grondlegging van de cellulaire
pathologie. Fysiologie en pathologie konden, meende hij, worden afgeleid uit
functioneren of dysfunctioneren op cellulair niveau.
Helmholtz gaf de fysiologie een strikt mechanistisch
karakter binnen de door hem opgerichte Berliner Physikalische Gesellschaft.
Leerlingen van Helmholtz ontkenden ten slotte het bestaan van zoiets als de
menselijke ziel, hetgeen Descartes en zijn directe volgelingen met nadruk hadden
vermeden. Alle menselijke verrichtingen, zowel op fysiek als psychisch terrein,
werden in strikt mechanistische termen beschreven. Met name Wilhelm Brücke
en Emil du Bois-Reymond zijn hier verantwoordelijk voor geweest. "Brücke
en ik zwoeren elkaar een plechtige eed," schreef Du Bois-Reymond, "om
deze waarheid te verwezenlijken: geen andere krachten dan de algemene fysisch-chemische
zijn werkzaam in het organisme."
Binnen het nieuwe fysiologische concept werden pijnprikkels
via specifieke receptoren en pijngeleidende zenuwbanen naar de hersenen geleid,
waar deze tot het bewustzijn doordrongen. In feite is dit een verdere uitwerking
van de ideeën van Descartes. In het licht van de zintuigfysiologie werd
pijn beschouwd als een zelfde kwaliteit als voelen, horen of zien, met een eigen
"specifiek" geleidings- en perceptiesysteem. In dit licht stelde Von
Frey de specificiteitstheorie op. Binnen deze theorie bereiken de pijnprikkels
via de snel geleidende A-delta-zenuwvezels of de langzaam geleidende C-zenuwvezels
het ruggemerg. Daar worden de pijnprikkels vervolgens voortgeleid via een specifieke
pijnbaan (de tractus spinothalamicus) naar het schakelstation in de thalamus,
naar de hersenschors, waar deze tot het bewustzijn doordringt. Dit inzicht leidde
tot de opvatting dat onderbrekingen in dit geleidingssysteem de pijn zouden
kunnen blokkeren. Deze opvatting werd nog versterkt toen bleek dat het met een
injectie van een lokaalanestheticum mogelijk was om zenuwen, plexus en ruggemerg
zo te verdoven, dat er een volledige onderbreking van het pijnsignaal plaatsvond.
Een volgende stap was de poging om met behulp van neurochirurgische
zenuwbaandoorsnijdingen de pijngeleiding langdurig te blokkeren. Het ogenschijnlijk
succes hiermee leidde tot de introductie van een groot aantal neurochirurgische
ingrepen, die op ieder denkbaar niveau het traject dat de pijnprikkel binnen
het zenuwstelsel doorloopt, konden onderbreken. De eerste neurolytische blokkades
werden al in 1907 uitgevoerd door middel van injecties van alcohol in het ganglion
van Gasser bij patiënten met trigeminusneuralgie. Korte tijd later volgden
nog tal van andere neurolytische technieken. Deze kregen een aanzienlijke populariteit.
De anesthesiologische pijnbestrijdingstechnieken sluiten,
voor zover het neurolytische technieken betreft, nog steeds bij dit concept
aan, zij het voornamelijk voor de behandeling van pijn bij kanker. Want al spoedig
bleek dat dit soort ingrepen slechts een tijdelijk effect hadden. Mensen met
een nog korte levensverwachting, zoals het geval is bij veel kankerpatiënten
met pijn, hebben er dus wel baat bij. Voor chronische pijnklachten bleek het
al spoedig geen duurzame oplossing. De pijn kwam niet alleen terug, maar was
dan ook vaak ook heviger, en moeilijker te bestrijden. Een gegeven waarop de
specificiteitstheorie, die wel bruikbaar was voor de behandeling van acute pijn
(door de Grieken omschreven als odunè) , het antwoord schuldig moest
blijven. Conclusie: met de Griekse begrippen als pèma (pijn als lot)
en algos (pijn door het hele lichaam) wist de geneeskunde geen raad.
Huidige inzichten
In het midden van de twintigste eeuw kwam er dan ook
toenemende kritiek op de specificiteitstheorie. Zo was het niet mogelijk pijn
te verklaren die optreedt na de doorsnijding van zenuwen. Datzelfde gold voor
de emotionele component die pijn heeft.
Een aantal onderzoekers, onder meer Weddell, legde de
basis voor een nieuwe pijntheorie: de patroontheorie. Uit neurofysiologisch
onderzoek was in toenemende mate duidelijk geworden dat binnen het centraal
zenuwstelsel allerlei processen elkaar wederzijds beïnvloedden. Pijnsignalen
zouden hier een verstoring in het "patroon" van deze interacties teweegbrengen.
Een dergelijke verstoring wordt door de betrokkene ervaren als "pijn".
De patroontheorie mondde vervolgens uit in de poorttheorie, opgesteld door de
psycholoog Ronald Melzack en de neuro-anatoom Patrick Wall.
De "poorttheorie" dankt haar naam aan de opvatting
dat in het ruggemerg een poortmechanisme voor pijnprikkels werkzaam is. De "poort"
kan door tal van invloeden meer of minder geopend zijn en pijnprikkels meer
of minder doorlaten. Zo blijkt morfine bij de intredeplaats van de pijngeleidende
A-delta- en C-zenuwvezels in het ruggemerg de pijnprikkel te dempen (de poort
sluit zich). Ook elektrische prikkeling van huidgebieden of ruggemerg kan dit
teweegbrengen. Vanuit de hersenen hebben afdalende banen invloed op de poortwerking.
Dit gegeven maakt het inzichtelijk dat de mentale gesteldheid invloed kan hebben
op de pijnervaring. Ook kunnen de achtergronden van een aantal pijnlijke aandoeningen
die in de geneeskunde als curieus en onverklaarbaar golden, zoals causalgie
(pijn na zenuwdoorsnijding), fantoompijnen en affectionele aspecten, beter worden
begrepen. Bovendien kan het pijnstillende effect van zenuwstimulatie er inzichtelijk
mee worden gemaakt.
De inzichten rond de fysiologie van pijn verdiepten zich
verder door de plasticiteitstheorie, waar Woolf een protagonist is. In dit concept
wordt het zenuwstelsel in zijn opbouw en prikkelcircuits als een vervormbaar
"plastisch" systeem beschouwd. De visie dat de prikkelgeleiding via
een star "kabelsysteem" verloopt, wordt hiermee geheel verlaten.
Voortdurende bombardementen van pijnprikkels blijken
een invloed te hebben op het functioneren en zelfs de morfologie van het zenuwstelsel.
Onder dergelijke omstandigheden komen proto oncogenen, zoals c-fos en c-jun,
die voorheen een sluimerend bestaan leidden tot expressie. Deze genen induceren
de vorming van nieuwe transmittorstoffen en bijbehorende receptoren, die ertoe
kunnen leiden dat pijn een chronisch karakter krijgt.
Op de plaats waar de zenuwvezels het ruggemerg binnengaan,
vindt een soortgelijk proces plaats. Het eerder genoemde poortsysteem kan pijnlijke
prikkels via terugkoppelingssystemen op verschillende niveaus van het zenuwstelsel
dempen of versterken. Chronische pijn zou verklaard kunnen worden door een te
kort schieten van deze terugkoppelingsmechanismen. Deze zienswijze is in dierexperimenteel
onderzoek bevestigd. Het blijkt dat de concentratie en het type van chemische
stoffen (neurotransmittors) binnen het centraal zenuwstelsel veranderen als
gevolg van chronische pijn.
De rol van de anesthesiologie
In 1948 richtte de Amerikaanse anesthesioloog John Bonica
het eerste multidisciplinaire pijnteam op en luidde daarmee een nieuw tijdperk
in binnen de curatieve geneeskunde. In die dagen werd de Amerikaanse geneeskunde
geconfronteerd met grote aantallen oorlogsveteranen. Zij hadden letsels opgelopen
die veel pijn bleven doen, en waar geen kruid tegen gewassen leek te zijn. Bonica
zag, met een visionaire blik, dat dit soort complexe pijnklachten aanzienlijk
beter behandeld zou kunnen worden binnen een samenwerkingsverband van artsen
en menswetenschappers. Door Bonica's zienswijze kwam het bredere pre-cartesiaanse
paradigma weer terug in de geneeskunde, want zijn initiatief om verschillende
wetenschappelijke disciplines te laten samenwerken is wereldwijd opgevolgd.
Anesthesiologen hebben op internationaal en nationaal
terrein veel bijgedragen tot de hernieuwde aandacht voor pijn. Dat hoeft nauwelijks
verbazing te wekken: de anesthesiologie is het specialisme dat zich onder meer
toelegt op de pijnbestrijding tijdens en na operaties. Vandaar dat dit specialisme
zich ten slotte eveneens over de pijnbestrijding als vakgebied heeft ontfermd.
En dat is geen overbodige luxe, want in de praktijk van alle dag kreeg pijnbestrijding
weinig aandacht, omdat pijn werd gezien als een begeleidend symptoom van een
ziekte of aandoening die een groot deel van de aandacht vroeg van de behandelend
arts. Zo richtte de chirurg zich op het operatief verwijderen of herstellen
van aangetaste organen, de oncoloog op tumoren, de neuroloog op aandoeningen
van het zenuwstelsel. Eventuele pijn werd/wordt beschouwd als een zijdelings
effect van het eigenlijke probleem, waarmee de patiënt zich tot hen richt.
Pijnbestrijding was - en is - voor ieder ander specialisme van secundair belang.
Voor de anesthesiologie ligt dit wezenlijk anders. Het
richt zich primair op symptomen, zoals pijn, bewustzijn, mate van spierverslapping,
bewaking van vitale functies en andere fysiologische parameters. De anesthesiologie
is dus bij uitstek het specialisme waar de behandeling van zowel acute als chronische
pijn verder ontwikkeld kan worden
Samenvattend kan worden vastgesteld dat dezer dagen de
meeste pijnbehandelaars, dat zijn in vooral anesthesiologen, psychologen en
neurologen, de opvatting huldigen dat pijn in het algemeen zowel lichamelijke,
psychische als sociale dimensies kan hebben. De behandeling van pijn moet deze
opvatting weerspiegelen. De pijnbehandeling van de 21ste eeuw omarmt in zekere
zin, via een lange omweg die noodzakelijk was voor de ontwikkeling van de technisch-empirische
geneeskunde, weer de denkbeelden en inzichten van de Egyptenaren en Grieken.
Juist bij de pijnbehandeling krijgt de geneeskunde haar complete gezicht weer
terug.