Intrathecale pijntherapie:(pijnpomp)

1.Voorwoord:
U heeft een chronisch pijnprobleem dat onvoldoende te behandelen is met de klassieke middelen zoals langs de mond toegediende pijnstillers, pijnstillende inspuitingen, heelkunde en andere.
Uw probleem is dermate uitgesproken dat uw levenskwaliteit ernstig is aangetast met immobiliteit en depressieve klachten tot gevolg.

Bij intraspinale toediening(d.i. rechtsreeks !in het ruggemergvocht) van pijnstillende medicatie of analgetica, wordt deze medicatie dicht bij zijn plaats van werking gebracht.
Hierdoor wordt een belangrijke dosisvermindering en een betere kwaliteit van pijnstelling beoogd.

Na een nauwkeurige multidisciplinaire evaluatie van uw pijnprobleem kan de arts besluiten tot de intraspinale toediening van pijnstillende medicatie.

2.Wat kan U verwachten van intraspinale toediening van pijnstillende medicatie?
Intraspinale toediening van pijnstillende medicatie kan uw pijn in belangrijke mate verminderen doch nooit volledig elimineren.
De onderliggende oorzaak wordt niet behandeld. Alleen het symptoom pijn en zijn negatieve beïnvloeding op het algemeen functioneren worden aangepakt.
Intraspinale toediening zal uw eventuele onderliggende familiale,relationele en sociale problemen niet verhelpen. Intraspinale toediening opent alleen een mogelijkheid opdat U als patiënt met minder pijn een hogere levenskwaliteit zou kunnen ontwikkelen.

Aansluitend met een eventuele pompimplantatie voor intraspinale toediening kan een motorische en / of psychosociaal revalidatieprogramma uw resultaat mede positief beïnvloeden.

3. De pomp:
De pomp is programmeerbaar via een computer. De gegevens worden via telemetrie van de computer pijnloos doorheen de huid overgebracht naar de pomp.
De dokter bepaalt de hoeveelheid medicatie die U per dag krijgt toegediend. Na elke programmatie of heropvullen van de pomp wordt een print-out van de pompinstelling gemaakt.
Programmatiefouten of fouten bij het opvullen kunnen gebeuren zodat het aan te raden is deze gegevens samen met uw dokter op te volgen door een kopie van de print-out en het medicatievoorschrift te vragen.
De batterij van de pomp heeft een beperkte levensduur: ongeveer 7 jaar.

Wanneer de batterij leeg is , zal de pomp een alarmsignaal laten horen. Dit gebeurt ook wanneer de inhoud van de pomp onder een bepaald kritisch volume is gezakt. Neem steeds contact op met uw arts bij het horen van en alarmsignaal. Het stilvallen van de medicatietoediening kan immers ontwenningsverschijnselen uitlokken.

4.De proefperiode:
Hoe?

Tijdens de proefperiode kan men op een eenvoudige manier evalueren welke invloed deze therapie heeft op uw pijn:
Hierbij wordt in de epidurale ruimte of in het ruggemergvocht een catheter geplaatst die onderhuids wordt getunneld en eventueel met een toegangspoortje verbonden wordt. Er wordt dan een uitwending draagbare pomp aangesloten op ofwel de catheter ofwel het toegangspoortje.

Het is mogelijk deze uitwendige pomp op verschillende manieren te programmeren :
-continue toediening: u krijgt een vaste dosis per dag over 24u toegediend.
-patiëntgecontroleerde toediening: u dient u zelf kleine dosissen pijnstillende medicatie toe ,evenwel binnen bepaalde grenzen die zijn ingesteld door de arts zodat u zich niet kunt overdoseren.
-een combinatie van beide voorgaande: continue toediening met de mogelijkheid zelf bijkomende kleine dosissen bij te geven, zo de continu ingestelde hoeveelheid medicatie onvoldoende zou blijken.

Het pijndempend effect van verschillende medicaties zal worden nagegaan.
Er wordt gestreefd naar een ideale combinatie van medicatie:
Dwz door het samenvoegen van verschillende medicijnen tracht men een maximaal pijnstillend effect te bekomen met een zo laag mogelijk nevenwerkingsprofiel.

Voor het plaatsen van de catheter en het zoeken van de juiste dosis pijnstillende medicatie en eventueel ook voor het behandelen van de nevenwerkingen verblijft u best enkele dagen in het ziekenhuis onder medische controle.

De mogelijke nevenwerkingen:

Tijdens de eerste dagen kunnen nevenwerkingen zoals braken,moeilijk urineren en jeuk zich voordoen. Deze nevenwerkingen zijn tijdelijk van aard en verdwijnen meestal binnen de 14 dagen. Hoofdpijn door verlies van ruggemergvocht kan zich voordoen.
De eerste dagen dient er een evenwicht bepaald te worden tussen de kwaliteit van pijnstilling en de neven werkingen.

De evaluatie en opvolging:

De testperiode strekt zich uit over tenminste 4 weken waarvan minstens 2 weken in de thuissituatie dienen te worden doorgebracht. Wekelijks ziet uw pijnarts u terug op zijn raadplegingen voor een evaluatie.
Hiervoor zal uw behandelende arts u vragen dagelijks uw pijn , de nevenwerkingen, het gebruik van bijkomende medicatie, de kwaliteit van de slaap en uw levenskwaliteit te scoren, en dit gedurende 4 weken. Deze gegevens worden dan vergeleken met de gegevens van voor de proefperiode.

Pas wanneer er méér dan 50% reductie in het pijn niveau optreedt met een belangrijke verbetering van de levenskwaliteit kan een definitieve implantatie in overweging worden genomen.

Gedurende de volledige 4 weken testperiode dient er een nauwkeurig toezicht op de epidurale/intrathecale catheter te worden gehouden teneinde een infectie te voorkomen. Hiervoor is het mogelijk beroep te doen op een thuisverpleegkundige voor de wondcontrole.

5. De pompimplantatie:

Hoe?

Het plaatsen ven een definitieve intrathecale catheter en pomp gebeurt onder algemene verdoving.
Hierbij is het belangrijk op voorhand de pompimplantatieplaats met de arts te bespreken.

De mogelijke complicaties:

Zoals bij iedere chirurgische ingreep zijn er een aantal risico's aan deze implantatie verbonden.

Mogelijke complicaties zijn :
-infectie
-emboolvorming
-bloeding
-een tijdelijke opstapeling van ruggemergvocht in de pomppocket
-hoofdpijn: na de implantatie blijft u best 24 uur te bed liggen om hoofdpijn
te voorkomen. Een bloedpatch, d.i. het epidurale inspuiten van 10cc
lichaamseigen bloed rond de punctieplaats, doet de hoofdpijn meestal
onmiddellijk stoppen.
Het spreekt vanzelf dat uw arts de nodige maatregelen neemt om deze complicaties tot een minimum te beperken.
Mogelijke complicaties met de catheter zijn verplaatsen, doorscheuren of knikken. Hierdoor komt de pijnstillende medicatie niet meer ter plaatse en kunne er ontwenningsverschijnselen optreden.

De nazorg:

Gedurende de eerste 2 weken na de implantatie moet u uiterst voorzichtig zijn bij het uitvoeren van bepaalde bewegingen om verplaatsing van de catheter te voorkomen. Buig bijvoorbeeld zo weinig mogelijk de rug.
De eerste weken is het dragen van een buikverband aangewezen om de pomp beter op zijn plaats te houden als ook om een bloeding en opstapeling van ruggemergvocht te voorkomen.

6.De nevenwerkingen op lange termijn:

Langdurige toediening van morfine kan aanleiding geven tot een aantal bijkomende nevenwerkingen zoals constipatie,zweten,gezwollen voeten, gewichtstoename en verminderde seksuele drang. Meld ze aan uw arts. Sommige van deze nevenwerkingen zijn behandelbaar.

7.Het hervullen van de pomp:

Het heropvullen van de pomp gebeurt via een daghospitalisatie of ambulante consultatie.
Eerst wordt de pomp uitgelezen. De huid wordt ontsmet en de pomp wordt aangeprikt met een speciale naald. Alles gebeurt in uiterst steriele omstandigheden.
De pomp wordt leeggemaakt en vervolgens opgevuld met het pijnstillend mengsel. Dit mengsel wordt in gestandaardiseerde steriele omstandigheden aangemaakt in de apotheek.
Na heropvulling wordt de pomp terug geprogrammeerd.
Het heropvullen van de pomp dient wel strikt op afspraak te gebeuren daar u anders het risico loopt een ontwenningssyndroom te ontwikkelen door het stilvallen van de medicatietoediening.
Uw arts geeft u meestal een afspraak mee voor de volgende pompopvulling telkens u komt om uw pomp te herprogrammeren of op te vullen.

8.Richtlijnen voor een veilig gebruik van de pomp:

-Vermijd extreme belasting van de rug teneinde beschadiging ,verschuiving van de catheter te voorkomen.
-Vermijd extreme druk en temperatuurschommelingen zoals het gebruik van sauna,diepzeeduiken,hyperbare zuurstoftherapie e.a. die kunnen leiden tot een onder -of overtoediening van medicatie.
-Klinische ervaring leert dat een NMR-scan veilig kan worden uit gevoerd mits het vooraf ledigen en stilleggen van de pomp. De leverancier is echter niet verantwoordelijk bij eventuele schade.
-Het gebruik va neen niersteenverbrijzelaar is af te raden.
-Het manipuleren of het ronddraaien van de pomp in zijn pomp-'pocket' kan schade aan de catheter veroorzaken: knikken,loskomen en scheuren van de catheter.
-Probeer u correct aan uw afspraak voor het opvullen van de pomp te houden.
-Contacteer uw arts bij een alarmsignaal van de pomp.

-Breng uw arts op de hoogte van uw reisplannen teneinde een heropvullen en eventueel vervangen van de pomp op tijd te kunnen organiseren.
-Vraag bij verre reizen een begeleidend schrijven van uw arts is verband met de te nemen maatregelen bij ontwenningsverschijnselen.
-Het beste wordt steeds voldoende orale pijnstillende medicatie meegenomen.
-Breng andere artsen op de hoogte dat u met een catheter en een pijnpomp bent geïmplanteerd.
-Meld iedere nevenwerking of onaangenaam symptoom aan uw arts.
-Informeer u over de meest voorkomende ontwenningssymptomen : onrust, agitatie,koudegevoel, rillingen, onrustige benen, eigenaardige geuren en hartkloppingen.
-Wees voorzichtig bij het besturen van een motorvoertuig. Het is uw verantwoordelijkheid om niet te rijden als u zich niet goed voelt, of één van de nevenwerkingen ervaart.
-Meld aan u behandelende arts welke andere medicatie u neemt.

Met onze dank aan Etienne 05/2003