Neurochirurgische ingrepen
bij de ziekte van Parkinson

WELKE OPERATIES ZIJN ER? Aanbrengen van letsel (coagulatie) Continu elektrisch stimuleren Transplanteren Deze operaties worden gedaan in bepaalde kerngebiedendiep in de hersenen: de Thalamus (TH), de Globus Pallidus(GP) en de Subthalamische Nucleus (STN). In de STN is tot op heden praktisch alleen elektrische stimulatie mogelijk.Tot 1987 werd alleen coagulatie toegepast.Transplantatie gebeurt alleen in het buitenland, het verkeert nog in de experimentele fase. AANBRENGEN VAN LETSEL (coagulatie) De voordelen van het aanbrengen van letsel zijn dat de operatiegoedkoop is, het effect (vrijwel) direct is en er weinig nazorg nodig is.De nadelen zijn: dat eventuele bijwerkingen blijvend zijn en de operatie niet tweezijdig mogelijk is.Continu stimuleren door middel van elektrode en stimulator in de hersenen wordt een elektrode geplaatst, die vier contactpuntjes bevat waarmee een elektrisch veld is op te wekken via de uitwendige stimulator. Het continu stimuleren onderbreekt de activiteit van een bepaalde hersenkern (bijvoorbeeld van de STN).De voordelen van continu stimuleren zijn: de operatie is tweezijdig mogelijk; eventuele bijwerkingen zijn niet blijvend;continu stimuleren is mogelijk effectiever dan het aanbrengen van letsel (coagulatie).Nadelen zijn: de operatie is kostbaar; de postoperatieve instellingen van de stimulator zijn soms tijdrovend en moeizaam;een levenslange nazorg (in verband met de geïmplanteerde apparatuur). INDICATIE VOOR COAGULATIE OF STIMULEREN Transplantaties gebeuren niet in Nederland, ze zijn ook nogexperimenteel. Wereldwijd hebben tot nu toe 350 allografts (implantatie van menselijke donorcellen) en 20 xenografts (implantatie van dierlijke donorcellen) plaatsgevonden. Er vindt onderzoek plaats over de toepassing van stamcellen.

WANNEER KOMT IEMAND IN AANMERKING VOOR EEN OPERATIE Indien er sprake is van de ziekte van Parkinson. Wanneer, ondanks medicatie, er geen maximaal effect haalbaar is op de tremor of de stijfheid, deels door bijwerkingen van de medicatie. Bij overbeweeglijkheid na langdurig levodopa-gebruik.

WANNEER KOMT IEMAND NIET IN AANMERKING Als de ziekte van Parkinson samen gaat met ernstige dementie of stemmingsstoornissen (depressie). Wanneer er sprake is van een parkinsonisme door: MSA, PSP, Diffuse Lewy Body Ziekte Bij een parkinsonisme, veroorzaakt door medicatie (bijvoorbeeld medicatie voor psychiatrische problemen) Mensen met ernstige dementie en stemmingsstoornissen komen niet in aanmerking voor een dergelijke operatie omdat: het voortraject voor de operaties moeilijker is af te werken; de actieve medewerking van de patiënt tijdens de operatievaak niet goed verloopt; de operaties de bestaande stoornissen soms erger kunnen maken. Leeftijd is geen belemmering als iemand verder ‘gezond’ is.

 

PREOPERATIEVE SCREENING
(onderzoek voorafgaand aan de operaties)

Een aantal centra werkt samen en hanteert daarbij deels identieke onderzoeksprotocollen, dat wil zeggen: voor alle onderzoeken maken ze gebruik van overeenkomende vragenlijsten en testen. Door deze werkwijze is onder meer een betere vergelijking mogelijk van de resultaten van de verschillende operaties. ONDERZOEK Eerst vindt een uitgebreid neurologisch en neuropsychologisch onderzoek plaats. Op de polikliniek bewegingsstoornissen worden de ziektegeschiedenis, de medicatiegeschiedenis, het medicatieschema en de problemen in de behandeling van de ziekte met de patiënt doorgesproken. Als de indruk bestaat dat het medicatieschema beter kan, wordt in overleg met de patiënt getracht verbetering te bewerkstelligen door het schema aan te passen. Als de aanpassing van het schema geen succes blijkt te hebben, kan de patiënt alsnog in aanmerking komen voor een operatie. De resultaten van het onderzoek worden in het AZG in de werkgroep Stereotaxie besproken, waarna verwijzing naar de neurochirurg volgt. Tijdens het pre-operatieve onderzoek (één tot drie maanden voor operatie) vindt een opname plaats van drie à vier dagen op de afdeling Neurologie van het AZG. Soms is een tweede opname nodig als niet alle onderzoeken verricht kunnen worden of enkele uitslagen niet duidelijk genoeg zijn. Voor de opname moet de patiënt thuis gedurende een week in een ‘agenda’ elk half uur bijhouden hoe hij of zij zich voelt (stijf, goed, overbeweeglijk) en wanneer medicatie wordt ingenomen. Dit wordt na de operatie herhaald, en de gegevens van beide periodes worden daarna vergeleken om de mate van verbetering te kunnen meten. Verder wordt een PET-scan gemaakt om inzicht te krijgen in de nog functionerende dopaminecellen in de ‘zwarte kern’ (substantia nigra). Deze ‘dopamine’ PET-scan wordt in onderzoeksverband, eventueel twee jaar na de operatie, herhaald om inzicht te krijgen, of en hoe de operatie het dopaminesysteem beïnvloedt. Ook wordt voor operatie een ‘magneetscan’ (MRI) gemaakt om de ‘bouw’ van de hersenen in beeld te brengen. Gedurende één ochtend van de opname wordt een uitgebreid onderzoeksprogramma verricht om alle ziektesymptomen in kaart te brengen. Dit gebeurt zonder en met medicatiegebruik. Voor het onderzoeksgedeelte zonder medicijnen wordt de avond tevoren om 21.00 uur gestopt met de parkinsonmedicatie. Om 9.00 uur ’s ochtends worden dan alle symptomen in kaart gebracht. 0m 9.30 uur wordt de medicatie hervat en om 11.00 uur worden weer alle symptomen in kaart gebracht. Op deze manier kunnen de behandelaars precies nagaan hoe iemand op de medicatie reageert en hoe dezelfde patiënt zonder medicijnen functioneert. Verder geeft dit onderzoek inzicht in het mogelijke effect van de operatie op de ziekteverschijnselen. Het is bovendien belangrijk met het oog op de eigenlijke operatie: vóór de ingreep moet de medicatie namelijk ook worden gestaakt. Een deel van het neurologisch onderzoek wordt op video vastgelegd. DE OPERATIE De patiënt wordt een dag van tevoren opgenomen op de afdeling neurochirurgie. Vierentwintig uur tevoren wordt het innemen van de medicatie gestaakt. Er wordt een MRI-scan gemaakt en een ventriculogram. Het eerste deel van de operatie (het opzetten van het frame waarmee het hoofd gefixeerd wordt, het maken van één of twee boorgaten en de incisie (snee) achter het oor, het maken van de scans voor het berekenen van het doelgebied) wordt in Groningen onder algehele narcose uitgevoerd. Daarna wordt de narcose onderbroken en gewacht tot de patiënt voldoende bij bewustzijn is om te kunnen meewerken bij het tweede deel van de operatie, waarbij de patiënt moet meewerken aan testjes. Dit deel gebeurt onder plaatselijke narcose. De patiënt wordt in een speciale stoel geopereerd en de operatie duurt vier tot acht uur. COAGULATIE Bij coagulatie wordt vervolgens de coagulatie-elektrode ingebracht. Er worden testjes gedaan om de juiste plaats te bepalen, en vervolgens wordt op die plaats het letsel aangebracht. STIMULATIE Na het onderbreken van de narcose wordt de semi-microelektrode (SME) ingebracht en door middel van SME recording de positie van de STN vastgesteld (elk hersendeeltje geeft bij SME recording een ander geluid). Vervolgens wordt de SME-elektrode vervangen door de DBSelektrode en worden testen (beweging, spraak, bewustzijn, rigiditeit, vingertapping) uitgevoerd. Na een dubbelzijdige operatie wordt daarna dezelfde procedure aan de andere kant herhaald. De elektrode wordt met draden verbonden die via een voorlopige uitgang achter het oor naar buiten worden geleid. Hierdoor kan eerst een paar dagen worden getest of het effect wel het gewenste is. Ook wordt met een MRI-scan nagegaan of de elektrode op de goede plek zit. Als alles is gestabiliseerd wordt de elektrode onder algehele narcose inwendig verbonden met de stimulator die onder het sleutelbeen wordt geplaatst. NAZORG Wanneer de patiënt eenmaal uit het ziekenhuis ontslagen is na de coagulatie operatie, is weinig nazorg nodig. Na de stimulatie operatie ligt de patiënt nog 10 à 14 dagen op de afdeling neurochirurgie. In die periode wordt – in nauwe samenwerking met de neurochirurg, de neuroloog en de fysicus - de stimulator ingesteld en de medicatie aangepast. Soms is het effect van de operatie als zodanig al zo, dat de stimulator nog niet wordt ingesteld. Na het ontslag uit het ziekenhuis vinden de eerste drie maanden om de twee weken de controles op de polikliniek plaats. Na 6, 12, 24 en 36 maanden vinden herhalingen van de protocollaire onderzoeken plaats om het effect van de operatie in kaart te brengen. EFFECTEN De letseloperatie in de thalamus (eenzijdige ingreep en eenzijdig effect op de tremor) geeft bij 80% van de patiënten een forse vermindering of verdwijning van de tremor. Er is slechts beperkte nazorg nodig. De letseloperatie in de globus pallidus geeft eenzijdig 80 - 95% verbetering van de overbeweeglijkheid, langzaamheid, pijn en stijfheid. Deze operatie wordt toegepast bij patiënten met voornamelijk eenzijdige klachten. Helaas kan na operatie geleidelijk aan een deel van de symptomen weer terugkomen. De STN-operatie wordt in principe dubbelzijdig verricht en heeft dan een dubbelzijdig effect op de tremor, stijfheid en traagheid. Het directe effect: vaak 60 - 80% vermindering van deze symptomen. * Er is een toename van dit effect na verloop van een paar maanden tot een jaar na de operatie. * De medicatie kan vaak (fors) worden verminderd, zodat de overbeweeglijkheid verdwijnt. * Relatief is veel nazorg nodig: het bijstellen van de stimulator en het aanpassen van de medicatie. Met name in de eerste maanden nà de operatie kost het veel tijd, aandacht en geduld van de neuroloog en de patiënt. Conclusie Voor een geselecteerde groep parkinsonpatiënten, die uitbehandeld is met medicatie, kan een hersenoperatie uitkomst bieden. Niet iedere patiënt is een goede operatiekandidaat: er is een uitgebreid onderzoeksprogramma vóór een eventuele operatie noodzakelijk. Op dit moment lijkt STN-stimulatie de beste operatieresultaten te geven. Het is echter een uitgebreide ingreep, waarbij voor een goed resultaat veel nazorg nodig is. T. Homminga-Boerma

Met dank aan Dr. M.J. Staal en drs. A.T. Portman voor hun correcties,aanvullingen en papaver voor het ter beschikking stellen van de info. 2005