Baclofenpomp
Patiënteninformatie over intrathecale baclofen therapie voor behandeling
van spasticiteit.
Inleiding
Spasticiteit treedt op als symptoom bij verschillende ziektebeelden zoals bijvoorbeeld
cerebrale verlammingen, bij dwarslaesie of multipele sclerose. Het is een verschijnsel
waarbij er 'n verhoging is van de spierspanning en er kunnen onwillekeurige
bewegingen bij ontstaan.
Indien de spasticiteit geen hinder veroorzaakt, hoeft dit niet specifiek te
worden behandeld; milde vormen van spasticiteit kunnen meestal goed behandeld
worden met fysiotherapie in combinatie met medicamenten (bijvoorbeeld dantrium,
lioresal en diazepam). In het ideale geval verbeteren deze medicamenten de motorische
controle over de spieren zonder dat er spierzwakte optreedt.
Bij ongeveer 30% van de patiënten met ernstige gegeneraliseerde spasticiteit
kan met orale medicatie geen adequate controle worden verkregen over de spasticiteit.
Klachten die dan kunnen optreden zijn: problemen met liggen en zitten, moeilijkheden
bij zelfverzorging of het maken van transfers en pijnklachten door hevig aanspannen
van de spieren. Voor deze groep patiënten is er naast behandeling met koude
en warmte therapie, oefentherapie, hydrotherapie, vibratie therapie, chemische
"motor-point" of zenuw blokkade, en destructieve chirurgische ingrepen,
behandeling mogelijk met neuromodulatie, waarbij spasmolytica ("spierontspanners")
intrathecaal worden toegediend. Met name de intrathecale toediening van baclofen
biedt voor veel van deze 'onbehandelbare' patiënten uitkomst.
Bij deze behandeling wordt een pompje geplaatst onder de huid van de buik; meestal
in de onderbuik. Vanuit dit pompje wordt een dun slangetje (een katheter) onderhuids
geleid naar de wervelkolom en daar tussen de wervels door ingebracht in de met
vocht gevulde ruimte rond het ruggenmerg. De pomp kan worden gevuld met baclofen,
een medicijn tegen spasticiteit. De pomp brengt dit medicijn via de katheter
rechtstreeks bij het ruggenmerg waar het medicijn werkzaam is. Doordat de baclofen
zich snel en makkelijk bindt aan de ruggenmergreceptoren is de plasmaspiegel
van baclofen bij intrathecale toediening een factor 100 tot 200 lager dan die
wordt bereikt met orale toediening van baclofen. Een belangrijk voordeel is
tevens dat op deze wijze het optreden van neveneffecten geminimaliseerd wordt.
Reeds sedert 1988 wordt in Enschede intrathecale baclofen-therapie toegepast
bij ernstige, functioneel belemmerende, spasticiteitproblematiek.
In dit hoofdstuk wordt uiteengezet wie er mogelijk voor de therapie in aanmerking
komt en wat het inhoudt.
Wie komt voor intrathecale baclofen therapie in aanmerking?
Patiënten met een stabiele, ernstige gegeneraliseerde vorm van spasticiteit
(van de romp en benen) die de orale medicatie niet verdragen, teveel last hebben
van bijwerkingen of niet voldoende reageren op de maximaal toegestane dosis,
en functioneel er erg veel hinder van ondervinden (in de ADL-functies) komen
in aanmerking voor de zogenaamde intrathecale baclofentherapie.
Wat houdt behandeling met
een baclofenpomp in?
Als een patiënt mogelijk in aanmerking komt voor deze therapie wordt de
patiënt uitgenodigd op het spreekuur van het revalidatiecentrum Het Roessingh
voor onderzoek van de spasticiteit. De patiënt krijgt dan tevens uitgebreide
informatie krijgen over de behandeling. Ook de mogelijke bijwerkingen en eventuele
risico's zullen met de patiënt worden doorgesproken. Voorts krijgt de patiënt
uitgebreide informatie mee naar huis zodat alles nog eens rustig kan worden
doorgelezen en naderhand eventuele vragen kunnen worden gesteld.
De behandeling met intrathecale baclofen vind plaats volgens een behandelplan
dat uit drie fasen bestaat:
•een proefbehandelingsfase, eventueel gevolgd
door
•de implantatie fase, en
•een postoperatieve fase.
Proefbehandelingsfase: hiervoor wordt de patiënt
enkele dagen opgenomen in het ziekenhuis Medisch Spectrum Twente op de afdeling
neurochirurgie. Hier wordt een katheter d.m.v. een "ruggenprik"
gebracht in de vloeistofruimte rond het ruggenmerg. De katheter wordt door
de huid naar buiten geleid. Via deze katheter worden kleine hoeveelheden baclofen
ingespoten en wordt nagegaan hoe het effect hiervan is op de spasticiteit.
Als de patiënt goed op deze proefbehandeling reageert kan worden overgegaan
tot pompimplantatie. Bij sommige patiënten wordt de effectiviteit van
de therapie nagegaan in een verlengde proeffase, waarbij gedurende een aantal
dagen baclofen intrathecaal wordt toegediend middels een externe pomp. Dit
wordt voornamelijk gedaan om functionele testen uit te kunnen voeren, zoals
bijvoorbeeld bij patiënten die de spasticiteit deels gebruiken om te
staan c.q. lopen.
Implantatiefase: Hierbij wordt onder algehele anesthesie de pomp onder
de buikwand geplaatst en verbonden met de onderhuids getunnelde, lumbaal ingebrachte,
katheter. Een schematische weergave van de plaats van de katheter en pomp
is weergegeven in Figuur 2. De operatie duurt ongeveer 1 uur. Tijdens de implantatie
wordt de pomp voor de eerste maal gevuld met baclofen.
Postoperatieve fase: De dag na operatie volgt
overplaatsing naar de dwarslaesie-afdeling van het revalidatiecentrum Het Roessingh
voor verdere instelling van de baclofenpomp. Tevens wordt tijdens de opname
door de fysiotherapeut en de ergotherapeut aandacht besteed aan de gewijzigde
situatie waarbij sprake is van minder spasme. Na ontslag volgen geregelde controles
op de polikliniek revalidatie voor het eventueel aanpassen van het toedieningsprogramma
en het vullen van de pomp. Afhankelijk van de dagelijkse dosis en de gebruikte
concentratie baclofen dient iedere 4-12 weken het reservoir van de pomp te worden
gevuld.
De baclofenpomp
Voor intrathecale baclofen therapie zijn verschillende
pompsystemen op de markt. Alle systemen bestaan uit een pompje, een katheter
en programmeer apparatuur. Het meest wordt gebruik gemaakt van een Synchromed
pompsysteem (Medtronic INC, Minneapolis, MN, USA) omdat dit systeem heel precies
kan worden ingesteld, volgens de behoefte van de patiënt (Figuur 1).
Het pompje heeft een doorsnede van ~7 centimeter en bestaat uit een reservoir
voor het medicijn, een pompmechanisme, een batterij en een elektronische module
voor de besturing. Baclofen wordt in het reservoir van de pomp opgeslagen. De
toegang tot het reservoir voor het door de huid ("percutaan") inbrengen
van baclofen wordt gevormd door een zelfsluitend siliconen septum. Vanuit de
pomp worden de gewenste kleine hoeveelheden baclofen via een katheter in de
vloeistof rond het ruggenmerg afgegeven (Figuur 2). De hoeveelheid geneesmiddel
die wordt afgegeven wordt m.b.v. een computer van buiten af ingesteld. Als de
batterij van de pomp leeg raakt moet deze d.m.v. een operatie worden vervangen
(niet de katheter).
Risico's
Intrathecale toediening van baclofen voor de behandeling van spasticiteit is
zeer veilig. Toch kunnen risico's niet uitgesloten worden. Naast de voordelen
worden ook de risico's van de behandeling door de behandelend arts met u besproken.
Samenvattend zijn de risico's de volgende:
Als gevolg van de operatie:
•een infectie,
•tijdelijke hoofdpijn als gevolg van het weglekken van ruggenmergvocht,
•wondvocht in het operatiegebied. Als gevolg van "technische"
problemen een toename van de spasticiteit op enig moment:
•door verstopt raken of knikken van de dunne katheter (Figuur 3),
•het van zijn plaats geraken van de katheter,
•het voortijdig leeg raken van de batterij van de pomp. Een gedetailleerdere
beschrijving van de risico's bij gebruik van dit systeem wordt aan de patiënt
overhandigd bij de zogenaamde intake.
Resultaten
De resultaten die in ons centrum zijn behaald met deze therapie zijn vergelijkbaar
met die in verschillende andere (buitenlandse) centra. Effectieve resultaten
met betrekking tot een verbetering van het functioneren bij ADL-activiteiten
wordt in ongeveer 97 % van de patiënten bereikt! De oorzaak of herkomst
van de spinale of cerebrale spasticiteit heeft hier geen invloed op. De effectiviteit
van de therapie is tevens onafhankelijk van de leeftijd en het geslacht van
de patiënt en de duur van de spasticiteit. Naast een verbetering van de
motorische controle zijn er bij deze therapie ook een aantal secundaire voordelen
zoals een verbetering in de ADL en de blaas- en darmfunctie. Ook wordt dikwijls
de door de spasticiteit geïnduceerde pijn minder. Doordat individueel een
fijne afstelling en titratie mogelijk is kan deze therapie leiden tot een functionele
verbetering van de motoriek (het bewegen) en daardoor voor veel patiënten
tot een verbetering van de kwaliteit van leven.