A10BA02 - metformine (niveau 5:chemische
stofnaam)
Een geneesmiddel (ook farmacon of medicijn) is een chemische stof die een bepaalde, gewenste werking op het (dierlijk of menselijk) lichaam uitoefent. De wetenschap van de geneesmiddelen heet farmacologie of geneesmiddelenleer. Het voorschrijven van geneesmiddelen wordt ook wel farmacotherapie of geneesmiddelentherapie genoemd. Veel geneesmiddelen hebben een plantaardige, dierlijke of andere biologische oorsprong zoals respectievelijk de alkaloïden, bepaalde insulines of penicillinen, maar de meeste worden tegenwoordig synthetisch gemaakt.
De Europese richtlijn (2001/83/EG) wordt volgende definitie gegeven: "Geneesmiddel: elke enkelvoudige of samengestelde substantie, aangediend als hebbende therapeutische of profylactische eigenschappen met betrekking tot ziekten bij de mens of elke enkelvoudige of samengestelde substantie die bij de mens kan worden gebruikt of aan de mens kan worden toegediend om hetzij fysiologische functies te herstellen, te verbeteren of te wijzigen door een farmacologisch, immunologisch of metabolisch effect te bewerkstelligen, hetzij om een medische diagnose te stellen” (nieuwe definitie ingevoerd door de Europese richtlijn 2004/27/EG van 31 maart 2004)
Volgens deze wettelijke definitie hoeft een geneesmiddel dus niet altijd te genezen. De volgende middelen vallen onder de definitie van geneesmiddel:
Inhoud |
Geneesmiddelen kunnen op veel manieren worden ingedeeld: gangbare methoden zijn b.v.
Een indeling die internationaal zeer veel wordt gebruikt is de ATC classificatie. ATC staat voor Anatomisch Therapeutisch Chemisch. Deze classificatie wordt door de Wereldgezondheidsorganisatie in Noorwegen toegekend. Een ATC-code voor een geneesmiddel bestaat uit 7 letters/cijfer, onderverdeeld in 5 niveaus. Het geneesmiddel Metformine (een middel bij diabetes) wordt bijvoorbeeld als volgt ingedeeld:
Er zijn geneesmiddelen waarvan de werking op puur fysische effecten berust b.v. osmotische aantrekking van water bij sommige laxeermiddelen, maar meestal zal er sprake zijn van een receptor, een plek op of binnen een cel of eiwitmolecuul waar het geneesmiddel zich bindt en daar tot een bepaald fysiologisch effect leidt.
Men
spreekt ook van een placebo-effect. Een placebo is een niet-actieve stof die
toch na toediening de klachten van de patiënt laat verminderen. Een deel van
het waargenomen effect van ieder geneesmiddel is toe te schrijven aan dit placebo-effect,
en vaak ook een deel van de bijwerkingen.
Geneesmiddelen kunnen op allerlei wijzen worden toegediend:
Het farmacologisch effect van een farmacon treedt pas op als er drie fasen zijn doorlopen, te weten:
1. Farmaceutische fase: de toedieningsvorm (tablet, dragee, capsule) valt uiteen en het farmacon komt vrij en lost op.
2. Farmacokinetische fase: opname (meestal door diffusie), verdeling (of distributie) over het lichaam, en eliminatie door metabolisme (biotransformatie of afbraak) en excretie (uitscheiding).
3. Farmacodynamische fase: farmacon-receptor interactie in het doelweefsel.
Als na toediening van het medicijn al het aanwezige farmacon in opgeloste vorm komt, dan is de farmaceutische beschikbaarheid 100%. Als al het opgeloste farmacon ook daadwerkelijk via de opnameprocessen in de algehele lichaamscirculatie terecht komt, dan is de biologische beschikbaarheid 100%.
Een farmacon kan op verschillende manieren werken:
De
meeste middelen worden door de lever of door de nier gemetaboliseerd en via
urine, fecaliën, zweet, uitgeademde lucht, enz. uit het lichaam verwijderd ('geklaard').
Dit verschijnsel van de "de weg van het geneesmiddel door het lichaam"
heet farmacokinetiek en is heel belangrijk bij de werking én de ontwikkeling
van nieuwe geneesmiddelen. Zie voor een uitgebreider overzicht farmacologie.
Sommige
stoffen hebben de eigenschap dat ze vooral in het bloed blijven zitten, andere
diffunderen sterk naar het vetweefsel, andere verdelen zich over het totale
lichaamswater, en weer andere worden sterk aan eiwitten gebonden. Direct na
(intraveneuze) toediening van een farmacon kan de concentratie in het bloed
worden bepaald. Uit deze concentratie en de toegediende dosis kan eenvoudige
het verdelingsvolume worden berekend. Bij een normaal volwassen mens
is het bloedvolume ongeveer 5 tot 6 liter. Soms echter is het berekende verdelingsvolume
vele malen groter, wel tot honderden liters, hetgeen fysiek onmogelijk is. Men
spreekt dan van een fictief of schijnbaar verdelingsvolume. Oorzaak hiervan
is dat het farmacon niet in de bloedbaan blijft zitten, maar zich bindt aan
eiwitten, in het vetweefsel gaat zitten of zich op andere manieren aan de bloedbaan
onttrekt. Het berekende volume heeft dan geen relatie met de realiteit meer,
maar is wel een belangrijke grootheid in het farmacokinetische gedrag van het
farmacon. Dat deel van het lichaam waarin de concentratie van het farmacon gemeten
wordt (meestal het bloed of het plasma) behoort tot het zogenaamde centrale
compartiment. Als de afname van de plasmaconcentratie in de tijd verder vervolgd
wordt, is het via mathematische modellen vaak mogelijk om meerdere perifere
compartimenten te benoemen. Deze compartimenten zijn geheel fictief van aard
en hebben geen enkele relatie met anatomische of fysiologische substraten. Deze
wiskundige benadering van het verloop van de plasmaconcentratie van een farmacon
is onderdeel van de mathematische farmacokinetiek.
De snelheid waarmee een middel uit het lichaam verdwijnt (klaring) kan volgens verschillende mechanismen verlopen. De volgende twee processen komen het meest voor:
Ook de opname van farmaca uit bijvoorbeeld de darm naar het bloed, verlopen vrijwel altijd via eerste orde processen.
Een en ander hangt verder samen met de snelheid van uiteenvallen van de toedieningsvorm en de afgifte van de stof uit deze toedieningsvorm. Verder kunnen er geslachts- en raciale verschillen bestaan in de eliminatie van een geneesmiddel, naast individuele verschillen tussen patiënten. De aanwezigheid of het eerder gebruik van een ander middel kan de klaring van een middel beïnvloeden, evenals problemen met de functie van het klarende orgaan. Zie b.v. enzyminductie.
Ook
het aantal compartimenten (zie boven) speelt een rol: klaring vindt meestal
plaats vanuit 1 compartiment, waarna er uit andere compartimenten met een bepaalde
snelheid weer middel naar dat klarende compartiment toe diffundeert. Er bestaan
een groot aantal wiskundige modellen die de klaring van een gegeven middel,
waarvan de eigenschappen goed bekend zijn, binnen dezelfde patiënt meestal wel
goed kunnen voorspellen; verschillen ontstaan vooral door individuele verschillen
tussen patiënten en door interacties met andere middelen.
Bij
het maken van een preparaat dat uiteindelijk door de patiënt wordt gebruikt,
komt nog veel meer kijken. Naast het farmacon zijn er meestal hulpstoffen nodig,
b.v. vulstoffen (om meer volume te geven), kleurstoffen en smaakstoffen, bindmiddelen
(stoffen om het poedermengsel tot een tablet te kunnen persen), glijmiddelen
(gladmakende stoffen om de tabletten uit de vorm te kunnen lossen en om de tabletten
makkelijk in de verpakking te kunnen laten glijden), granuleermiddelen (stoffen
die invloed hebben op de snelheid waarmee een tablet in de maag uiteenvalt),
coating (laagje dat ervoor zorgt dat een pil pas in de darm uiteenvalt en niet
in de maag (maagbeschermend of voor colon-targetting),
etc.
Naast
het 'potje tabletten' is er een toenemende tendens tabletten en andere preparaten
in blisters te verpakken. Dit is veel hygiënischer en heeft het voordeel dat
de patiënt een pilletje kan afknippen en meenemen. Ook omdat een losse tablet
in een blister makkelijk te identificeren is en b.v. ook kan worden voorzien
van een datum of tijdstip van inname. Veel ouderen gebruiken doosjes waar een
weekvoorraad medicijnen in zit, door een thuisverpleegkundige of familielid
gevuld met ieder vakje gelabeld naar datum en uur van inname.
Dit
is een beetje een schijntegenstelling: een stof met een geneeskrachtige werking
kan in de natuur worden gevonden (b.v. in een plant) en daaruit worden geïsoleerd,
of langs synthetische weg worden vervaardigd. De moleculen zijn identiek en
de werking ook. Synthetisch gemaakte vitamine C is op geen enkele manier slechter
of anders dan natuurlijke. Wat wel een rol kan spelen is dat vele complexe natuurlijke
stoffen in slechts 1 van twee of meer stereo-isomere vormen voorkomen, terwijl
bij een synthese ook de andere vormen ontstaan die vaak niet werkzaam zijn of
een ander effect hebben. Daarnaast bestaan er veel middelen die niet als zodanig
in de natuur voorkomen en altijd moeten worden gesynthetiseerd. Er zijn wel
grote vorderingen gemaakt in de selectieve synthese van bepaalde stereo-isomeren
van sommige middelen. Er kunnen bij synthese soms wel andere stoffen ontstaan
die als verontreinigingen aanwezig blijven en die anders zijn dan de verontreinigingen
bij extractie uit natuurlijke bronnen. Een bepaald niveau van verontreiniging
is principieel onvermijdbaar; als je maar nauwkeurig genoeg meet zitten er in
ieder preparaat verontreinigingen, meetbaar in procenten, promilles, delen per
miljoen of nog geringere concentraties.
Een
belangrijke functie van de apotheek is tegenwoordig ook medicatiebewaking. a)
Het is belangrijk dat de apotheek een goed overzicht heeft van alle middelen
die door een bepaalde patiënt worden gebruikt omdat dan problemen die kunnen
optreden bij het gelijktijdig innemen van verschillende middelen kunnen worden
gesignaleerd. b) Ook is het voor de apotheek belangrijk om enig inzicht te hebben
in sommige onderliggende aandoeningen (b.v maagzweren) die van grote invloed
kunnen zijn op de te kiezen medicatie in sommige gevallen. c) Tenslotte is het
belangrijk dat bekende overgevoeligheden van de patiënt ook bij de apotheek
bekend zijn. De meeste apotheken gebruiken hiervoor speciaal ontwikkelde computersystemen
die vaak een zekere koppeling hebben met de computersystemen van huisartsen.
Naast
de gewenste effecten hebben vrijwel alle werkzame geneesmiddelen ook bijwerkingen,
effecten waarvoor ze niet worden toegediend en die deels storend of schadelijk
zijn. Misselijkheid is een van de meest voorkomende. Een aantal bijwerkingen
kan overigens altijd ook aan het placebo-effect worden toegeschreven: zelfs
als men onwerkzame middelen geeft (bijv tabletten geperste poedersuiker) zal
een aanzienlijk deel van de gebruikers bijwerkingen rapporteren, meestal misselijkheid
en/of hoofdpijn. Niettemin komen ook niet-placebo-bijwerkingen veel voor en
kunnen ze een reden zijn om het gebruik te staken of naar een ander middel om
te zien. Van een middel voor een onschuldige kwaal worden uiteraard minder bijwerkingen
geaccepteerd dan van middelen tegen ernstige ziekten.
Sommige geneesmiddelen worden
bij gebruik door een groot aantal patiënten als plezierig ervaren, zodat de
neiging bestaat ze ook te nemen als dit medisch gezien niet nodig is. Het gaat
hierbij vooral om kalmerende middelen, slaapmiddelen en sterke pijnstillers
uit de opiatengroep; maar ook om sommige opwekkende middelen. De wetgever heeft
aan het verstrekken van deze middelen meestal extra strenge eisen gesteld; ze
zijn in ieder geval alleen op recept verkrijgbaar, en vallen soms onder de Opiumwet.
Kruidengeneesmiddelen
worden soms (foutief!) gezien of aangeprezen als 'onschuldiger' of 'natuurlijker'
dan andere 'reguliere' middelen. Aangezien het (meestal)gaat om planten of delen
daarvan waarvan het gehalte aan werkzame stof nogal kan wisselen door verschillende
groei-, oogst- en bewaaromstandigheden is standaardisering noodzakelijk om een
dosering te kunnen bepalen. Standaardisering betekent praktisch dat de concentratie
van de werkzame stof of stoffen worden getest. Op het label zal de concentratie
worden vermeld. Niet alle kruiden worden gestandaardiseerd aangeboden en dat
betekent dat doseren moeilijker is. Voor niet-gestandaardiseerde kruiden geldt:
het blijven natuurproducten; hoe ze worden gedroogd, opgeslagen en ook hoe lang
ze worden bewaard, heeft invloed op de krachtigheid. Kruidengeneesmiddelen worden
niet beoordeeld door een landelijk college op basis van objectief en reproduceerbaar
wetenschappelijk onderzoek, net zo min als de aanzienlijke hoeveelheid bestaande
reguliere geneesmiddelen van voor het tijdperk van het dubbelblindonderzoeken.
Kruidengeneesmiddelen kunnen ook bijwerkingen hebben, zoals bij bijv. het sintjanskruid.
'Natuurlijk' op zich is verder geen automatische aanbeveling: ook strychnine,
arsenicum en veel andere sterke vergiften zijn zuivere natuurproducten. Kruiden
kunnen ook interageren met reguliere middelen. Omdat artsen vaak geen kennis
hebben van kruiden, en zeker niet van interacties, kunnen operatieanesthesisten
voor moeilijke vraagstukken komen te staan bij een operatie. Vaak worden verder
'homeopathische' en 'natuurlijke' middelen door elkaar gehaald.
Een homeopathisch middel is een middel dat wordt gemaakt volgens de principes van de homeopathie, met name
1. het idee dat een ziekte kan worden bestreden door een middel dat in hoge dosering vergelijkbare klachten zou geven toe te dienen maar in een veel lagere dosering; Een bepaald gif dat jeuk veroorzaakt zou dan sterk verdund juist jeuk bestrijden
2. voorts zouden dergelijke doseringen sterker werken naarmate de werkzame stof stapsgewijs verder wordt verdund en geschud (potentiëren).
De
principes achter de homeopathie (gelijksoortigheidsbeginsel: similia similibus
curentur) en de principes van de conventionele geneeskunde (Curantur contraria
contrariis - zie Hypocrates) zijn tegenoverliggende uitersten die volgens een
groot aantal mensen niet samen kunnen gaan. De homeopathie wordt door reguliere
artsen veelal als kwakzalverij beoordeeld. Zie homeopathie voor verdere discussie
over dit onderwerp.