Zelfmedicatie bij pijn. (Prof. Theo Lescrinier)
----------------------

Wat U moet weten en wat U kan doen.

Verslag bijeenkomst 18/10/03

Men kan sommige geneesmiddelen kopen zonder voorschrift en soms staan er in de kast ook nog wel (voorgeschreven) geneesmiddelen van vroeger: ideaal voor zelfmedicatie. Maar dan moeten we wel een beetje weten waar we mee bezig zijn.

Wat pijn is en welke soorten pijn er zijn is vroeger al uitgebreid aan bod gekomen (zie L. Ottenburgs 26 april 2002). Ook was er sprake van het drie trappenmodel, naargelang de pijn licht, middelmatig of hevig is. Daar gaan we nu uitgebreider op in.

Trap 1 : lichte pijn.

Hiervoor hebben we paracetamol:
perdolan, dafalgan, panadol, poeders Wit Kruis enz...
acetylsalicylzuur: aspirine, aspro, sedergine, asaflow, aspegic, cardio aspirine ....
NSAID's (Niet Steroïdale Anti Inflammatoire Drugs):
zonder voorschrift: nurofen, perviam, aleve
met voorschrift: brexine, feldene, mobic, piroxicam, voltaren, brufen, mesulid, vioxx, celebrex

Paracetamol heeft een centrale werking wat wil zeggen dat het koorts- en pijnstillend is, maar niet ontstekingsremmend. De dosis voor kinderen is 10mg/kg/dag en voor volwassenen 500 tot 1000mg 4 maal per dag. Het is de meest veilige pijnstiller maar kan aanleiding geven tot leverproblemen. Dus oppassen bij overdosis, overdreven alcoholgebruik en leverinsufficiëntie.

Acetylsalicylzuur heeft een centrale en perifere werking wat wil zeggen dat het koorts- en pijnstillend is en daarbij ook nog ontstekingsremmend. De dosis varieert van 300mg tot 6 gram per dag: pijnstillend vanaf 300mg,
ontstekingsremmend vanaf 3 gram. Men mag het echter niet gebruiken samen met bloedverdunners (Marcoumar, Marevan, Fraxiparine, Clexane, Ticlid) en tijdens de zwangerschap. Risicopatiënten zijn patiënten met maagzweer, astma, jicht, gebruikers van Ledertrexate of Diamox.

Paracetamol en acetylsalicylzuur kunnen ook gekombineerd worden met caffeïne of codeïne.

Bij de keuze van de NSAID's neemt men er bij voorkeur met een lage toxiciteit, een kort half leven en een gunstige verhouding Cox 1 / Cox 2 (minder bijwerkingen).
Men gebruikt ze bij tandpijnen, menstruatiepijn, reumatoïde arthritis, ...
De dosis bij kinderen is 20mg/kg/dag in 3 innames, bij volwassenen 200-400mg
3x per dag (pijnstillend) en 600mg 3x per dag (ontstekingsremmend).
Gelijktijdig toedienen van verschillende NSAID's heeft geen voordelen, men gebruikt een kleinere hoeveelheid bij bejaarden en ondervoeding, men moet voldoende drinken. Indien ze onvoldoende helpen gebruikt men er een van een andere chemische klasse. De keuze hangt af van ervaring en is bij iedere persoon anders. Ze worden vooral gebruikt bij ontstekingen: roodheid en warmte, zwelling, stijfheid en gewrichtspijn. Opgepast bij maagpijn en bloedingen, gebruik van andere medicatie. Een vergeten dosis mag men niet inhalen.
Voor pijnstilling scoren NSAID's beter dan de combinatie paracetamol + codeïne.
Ibuprofen en diclofenac werken het beste.
Neveneffecten bij NSAID's zijn huiduitslag, duizeligheid, verstoorde
doorbloeding van de nieren, kruisovergevoeligheid aan aspirine bij astma-patiënten.

Er bestaan ook zalven en gels op basis van NSAID's: Voltaren, Flexium, Fastum, Ibutop, Algipan, Reflex-spray. Ze helpen enkel bij spier- en gewrichtspijn, niet bij botpijn. Ze steunen op koude en warmte therapie.

De pijnstillers zijn er in verschillende vormen:
bruistabletten: bevatten veel zout: slecht bij hoge bloeddruk
tabletten: werken iets trager (+/- 10 minuten)
suppo's: worden trager opgenomen maar zijn beter bij maagproblemen
siropen: vooral voor kinderen maar oppassen bij diabetes
zakjes

Verdere hulpmedicatie: antidepressiva (Redomex), anti-epileptica (Tegretol, Neurontin), spierverslappers (Myolastan) en corticosteroiden (Medrol).

Trap 2

Codeine: Perdolan codeine, Panadol codeine, Dafalgan codeine
Tramadol: Dolzam, Contramal, Codicontin
Dextropropoxyfeen: Tradonal
Pethidine: Depronal
Piritramide: Dolantine
Tilidine: Temgesic, Transtec
Penazocine: Valoron, Fortal
Naloxone-tilidine: Valtran

Trap 3

Morfine: Ms-direct, Mscontin
Fentanyl: Durogesic
Hydromorfone: Palladone

Wanneer analgetica gebruiken?
* Acute pijn: hartinfarct, brandwonden, gal- en niersteenkolieken, traumata, postoperatief

* Chronische pijn: klok rond behandelen, opiaten niet uitstellen.
Behandelen volgens fasenschema: trap 1 ==> trap 2 ==> trap 3.
- Nociceptieve pijn: eerst paracetamol of NSAID's (beterschap na 2 dagen), dan toevoeging matig werkzaam opiaat (tramadol), later krachtig opioid (eventueel in combinatie met trap 1), indien onvoldoende dan inspuitingen.
- Neuropathische pijn: amitryptyline (25mg) bij continue brandende pijn,
anti-epileptica (carbamazepine, gabapentine) bij pijnscheuten, opiaten in hoge dosis.
- Andere: chirurgie, chemotherapie, radiotherapie.

Praktische richtlijnen bij gebruik van trap 2 en trap 3 analgetica:
* Opioiden worden pas gebruikt na mislukken van andere analgetica
* Preventie van bijwerkingen vanaf begin van de opiaattherapie: nausea, misselijkheid, constipatie ... met geschikte middelen
* Rond de klok behandelen
* Geen afstel om de fase van medicatie te verhogen!
* Er is geen beperking in dosis en duur van de behandeling

Barrières bij het gebruik van opiaten:
* Angst voor afhankelijkheid bij klinisch gebruik
* Verslaving, tolerantie
* Nevenwerkingen: ademhalingsdepressie, sedatie, constipatie
* Sancties vanwege inspectie verdovende middelen
* Angst om vroeger te overlijden

Verantwoorde combinaties:
* Paracetamol met NSAID's: maagsparend
* Hulpmedicatie met trap 1/2/3
* Trap 2 met trap 1 OF trap 3 met trap 1: opioidsparend
* Tramadol met trap 3
* Langwerkend opioid met een snel- en kortwerkend opioid

Onverantwoorde combinaties:
* Lage dosis acetylsalicylzuur met ibuprofen (niet voor paracetamol, diclofenac, celecoxib)
* 2 of meerdere NSAID's, elk in maximum dosering
* Carbamazepine met dextropropoxyfeen
* Combinatie van opiaten: combinatie van trap 2 met trap 3

--------------------------------------------------

Met dank aan Ingrid Van Den Kinschot en Chris Bullen