Geschiedenis van de anesthesie
Inhalatie-anesthesie
Intraveneuze anesthesie en analgesie
Regionale anesthesie
Monitoring
Inhalatie-anesthesie
Pijn werd lang beschouwd als een onoverkomelijk leed dat deel uitmaakte van het menselijk leven. Alleen het geloof in God kon de pijn verzachten.
Toch was de mens al eeuwenlang op zoek naar remedies om pijn te bestrijden: Mesopotamische kleitabletten (2250 V.C.) vermeldden al het gebruik van analgetisch cement om pijnlijke gaatjes in de tanden te vullen. De Assyriërs en de Grieken bereidden slaapverwekkende drankjes waar ondermeer papaversap werd aan toegevoegd. De Romeinen voegden aan hun wijn Alruin toe. Alruin heeft bedwelmende eigenschappen. Het behoort tot de familie van de Solanaceae waartoe ook de tomaat, aardappel en tabak behoren.
In de oudheid was men goed op weg naar een meer systematische kennis van plantaardige geneesmiddelen en de onderbouwde toepassing ervan.
Maar in de middeleeuwen ging die kennis weer verloren. Proefondervindelijk en systematisch onderzoek werd zo goed als niet toegepast. De middeleeuwen waren dan ook een sombere tijd voor de chirurgie. Operaties werden meestal gedaan zonder enige vorm van verdoving. De patiënt werd stevig vastgebonden of vastgehouden door omstaanders. Soms werd een poging gedaan de patiënt te bedwelmen door hem alcohol of andere plantaardige middelen (b.v. egelantierappels) te geven, middelen waarvan men wist dat ze bedwelmende eigenschappen hadden. Maar er was geen sprake van algemeen gedeelde kennis en evolutie. Iedere chirurgijn had zo zijn eigen brouwsel of middel. Zuivere producten werden niet gebruikt, en men had ook geen enkele kennis over juiste dosissen.
Toch was het niet allemaal kommer en kwel. Er waren gedreven onderzoekers die experimenteerden met allerlei chemische middelen. Ze waren de voorlopers van de latere meer systematisch werkende wetenschappers in de farmacologie en de chemie. Zo ontdekte de Spanjaard Raymond Lullius in 1275 ether (ook wel zachte vitriool genoemd). Maar het was pas in 1540 dat de Duitse wetenschapper Valerius Cordus het procédé om ether the synthetiseren kon achterhalen. Ongeveer gelijktijdig beschreef de Zwitser Philippus Paracelsus (1493–1541) de slaapverwekkende eigenschappen ervan. Ether is een vloeistof die later zal gebruikt worden als een inhalatie anestheticum. Eens een vloeistof verdampt is, kan die door de longen worden opgenomen.
Lachgas werd als chemische stof het eerst gesynthetiseerd door John Priestley (1733–1804). Priestley was vooral gekend door zijn experimenten met allerlei gassen, en in het bijzonder door zijn ontdekking van zuurstof. De rol van zuurstof in het menselijke lichaam werd beschreven door de Franse Lavoisier (1743–1794).
De anesthetische eigenschappen van lachgas werden beschreven door de Britse scheikundige Davy (1778–1829) die ook de mijnwerkerslamp uitvond. Davy experimenteerde met lachgas op zichzelf en enkele patiënten. In 1800 vermeldde hij in een publicatie dat lachgas pijnstillende eigenschappen had en dat het eventueel kon gebruikt worden in de behandeling van postoperatieve pijn. Maar er werd geen gehoor en dus ook geen gevolg aan gegeven.
Henry Hickman (1800–1830), ook een Engelsman, experimenteerde met inhalatiegassen op verschillende diersoorten. In 1824 beschreef hij hoe de dieren door inademing van koolzuurgas bewusteloos werden en geen pijn ervoeren tijdens heelkundige ingrepen. Hij zag dit als een eerste stap in de richting van pijnverdoving tijdens operaties. Maar ook zijn bevindingen kregen geen gehoor.
Lachgas en ether doken wel op tussen 1800 en 1845 in artistieke kringen en als kermisattractie in Engeland en Amerika. Foorkramers vroegen vrijwilligers om lachgas, dat ter plaatse werd aangemaakt, of etherdamp in te ademen. De gebruikers kwamen terecht in een soort dronkenschap met daarbij een hilarische lach. Vandaar de naam lachgas.
Een paar opmerkzame artsen stelden ter gelegenheid van deze “ether frolics” en “nitrous capers” vast dat de gebruikers die toevallig een kwetsuur opliepen zich van geen pijn bewust waren en zich het toebrengen van de verwondingen niet herinnerden.
Dr. Crawford Long (1815–1878) uit Georgia was de eerste die de anesthetische eigenschappen van ether doelbewust gebruikte. In 1842 verwijderde hij een tumor uit de nek van James Venable, na hem eerst met ether te hebben verdoofd. Maar hij verzuimde het om zijn bevindingen onmiddellijk in een toenmalig medisch tijdschrift te publiceren.
Tijdens een kermisdemonstratie uitgevoerd door de reizende chemist Colton was de Amerikaanse tandarts Horace Wells (1815–1848) getuige van de effecten van lachgas. Na eerst bij zichzelf te hebben geëxperimenteerd, besloot hij lachgas te gebruiken voor pijnloze tandextracties. Die kenden een groot succes. In 1844 vroeg Wells om een publieke demonstratie te mogen geven in het chirurgisch auditorium van het toonaangevende Massachusetts General Hospital van de Harvard University in Boston. Maar de patiënt had te weinig lachgas gekregen (lachgas is een zeer zwak anestheticum en wordt tegenwoordig altijd in combinatie met andere producten gebruikt), en hij verklaarde dat hij toch wel pijn had gevoeld. Het hele experiment liep uit op een sisser. Later moest de patiënt wel toegeven dat hij beduidend minder pijn had gehad dan bij voorgaande extracties zonder lachgas het geval was geweest.
Een leerling van Wells, William Green Morton (1819–1868), dacht op aanraden van Dr. Charles Thomas Jackson (1805–1880), meer resultaat te bereiken met ether. Dr. Jackson was arts en scheikundige en gaf les aan de universiteit van Harvard. Hij informeerde Morton over de verdovende eigenschappen van ether. Morton begon met ether te experimenteren eerst op dieren, daarna ook op zichzelf. In september 1948 trok hij een tand bij een patiënt nadat hij hem eerst ether liet inademen. Dat was zo een groot succes dat hij toestemming vroeg voor een publieke demonstratie.
Op 16 oktober 1946 vond de eerste publieke demonstratie van anesthesie met ether plaats in het General Hospital in Boston. De anesthesie werd uitgevoerd door William Morton, terwijl John Warren een gezwel in de nek van de 20-jarige Gilbert Abbott operatief verwijderde. Zeer snel daarna publiceerde Morton zijn ervaringen met ether als anestheticum.
Het startsein was gegeven. Het gebruik van ether tijdens operatieve ingrepen verspreidde zich zeer snel.
Twee maanden later al werd in Londen de eerste etheranesthesie uitgevoerd.
Joseph Bosch (1794-1847), dokter in de heel- en verloskunde aan de universiteit van Luik, paste als eerste in België de etheranesthesie toe op 9 januari 1847.
4 weken na de eerste demonstratie van Morton suggereerde Oliver Wendell Holmes als eerste de term “Anesthesie”.
Ondertussen werd er op zoek gegaan naar andere anesthetica. In november 1874 introduceerde James Simpson (1811–1870), professor geneeskunde en gynaecologie aan de universiteit van Edinburgh, chloroform voor pijnverdoving bij bevallingen. Chloroform werd in 1831 tegelijkertijd door Justus van Liebig (Duitsland) en Samuel Guthrie (Amerika) ontdekt. Chloroform was krachtiger dan ether maar het had als groot nadeel dat het toxisch was voor hart en lever. Simpson stuitte op hevige weerstand tegen pijnverdoving bij bevallingen. Die weerstand kwam er voornamelijk vanuit religieuze hoek op basis van de bijbelse tekst : “Zeer zwaar zal ik maken de lasten van uw zwangerschap : met pijn zult gij kinderen baren…” Genesis, 3.16-19. Maar dit was een verkeerde vertaling van de Hebreeuwse tekst waarin men eigenlijk “arbeid en moeite” bedoelde i.p.v. “pijn.
In 1853 gaf John Snow (1813–1858), de eerste voltijdse specialist in de anesthesie in Engeland, chloroform analgesie aan Koningin Victoria van Engeland voor de geboorte van Prins Leopold. Zo ontstond de term “narcose à la reine”, en werd het taboe om pijnverdoving tijdens de bevalling aan te wenden, doorbroken.
In het begin van de 20e eeuw werden verschillende inhalatieanesthetica geïntroduceerd. Maar ze hadden als nadeel dat ze meestal behoorlijk toxisch en ontplofbaar waren. Na WOII waren het de ontwikkelingen in de scheikunde, nodig voor het zuiveren van uranium voor de bouw van de atoombom, die de kennis van de koolwaterstoffen verruimden. Dankzij deze kennis kon men nieuwe inhalatieanesthetica produceren. Inhalatieanesthetica zijn gechloreerde koolwaterstoffen die vanaf toen werkelijk op maat werden gemaakt.
De toedieningsapparatuur van de anesthesiegassen en –dampen kende eveneens een enorme evolutie. Aanvankelijk ademde men gewoon lucht in waaraan de anesthetica werden toegevoegd. De eerste apparaten bestonden uit een glazen reservoir met daarin een spons die doordrenkt was met ether. De patiënt inhaleerde de ether via een houten pijp in het reservoir.
Pas in 1868 werd het mogelijk om zuurstof toe te voegen aan het ingeademde gasmengsel. In 1876 ontwierp de Engelse dokter Joseph Clover (1825-1882) als eerste een toestel dat de mogelijkheid bezat om ether in gecontroleerde hoeveelheid toe te dienen.
In het begin van de 20e eeuw en tijdens WO I ontwikkelde men meer gesofisticeerde anesthesietoestellen zodat de dosering van het gas nauwkeuriger kon geregeld worden. Het eerste anesthesietoestel werd in 1917 ontwikkeld door Henry Boyle (1875–1941). De beademing van de patiënt gebeurde handmatig. De Duitse firma Dräger was zeer actief in de ontwikkeling van anesthesietoedieningsapparatuur.
Na WO II was het de polio-epidemie in Scandinavië die de aanzet gaf tot de ontwikkeling van mechanische beademingstoestellen (firma Engström uit Zweden).
Tijdens WO I hadden veel soldaten zware verwondingen in het aangezicht opgelopen. Deze verwondingen waren vaak zo ernstig dat ze met plastische chirurgie moesten worden gecorrigeerd. Om tijdens de operatie toch een goede aanvoer van zuurstof en anesthetica naar de longen te verzekeren, werd een buisje in de luchtwegen geplaatst (tracheale intubatie). Deze techniek werd door Stanley Rowbotham (1890–1979) en Sir Ivan Magill (1888–1986) verder geperfectioneerd in 1930.
Intraveneuze anesthesie en analgesie
Tot in het begin van de twintigste eeuw gebeurde de anesthesie door het inademen van slaapverwekkende en pijnverdovende producten. De allereerste injectie in de bloedbaan werd uitgevoerd door Sir Christopher Wren (1663–1723), die opium via een ganzenveer in de ader van een hond inspoot.
Chemische stoffen injecteren in het lichaam werd pas goed mogelijk met de ontwikkeling van de spuit en de naald door de Franse chirurg Charles Pravaz (1791–1853) en de Schotse dokter Alexander Wood (1817–1884) in 1853.
Nadat hij eerst op dieren had geëxperimenteerd injecteerde Pierre-Cyprien Oré (1828 -1891) uit Bordeaux in 1872 chloralhydraat in de bloedbaan van een patiënt. Chloralhydraat was echter een product met een zeer lange werkingsduur en daardoor niet echt geschikt voor toepassingen bij de mens.
Meer bruikbare intraveneuze anesthetica kwamen ter beschikking na de synthese van barbituurzuur door Fisher en von Mehrung in 1903. Pernocton was het eerste intraveneuze barbituraat dat in 1927 werd gebruikt voor het inleiden van een anesthesie. Daarna kwam het nu nog steeds gebruikte thiopenthal (Pentothal®) in 1932. Het nadeel van Pentothal® is dat het de werking van hart en bloedvaten onderdrukt, wat bij zwaargewonden tot de dood kan leiden. Dat bleek vooral bij het begin van WO II, toen zwaargewonde soldaten (na de aanval op Pearl Harbour) stierven nadat ze met Pentothal® in slaap waren gedaan. Het product kreeg toen de naam “Killer drug”. Maar het overlijden van de vele slachtoffers was voornamelijk te wijten aan het feit dat de medische kennis voor opvang en stabilisatie van zwaargewonden nog niet was ontwikkeld.
Naast de slaap is de pijnverdoving de tweede belangrijke peiler in de anesthesie. Die pijnverdoving werd mogelijk toen de Duitser Serturner in 1803 morfine kon isoleren uit opium. Na de introductie van de spuit en naald werd morfine op het einde van de 19e eeuw voornamelijk intramusculair gegeven en slechts heel af en toe intraveneus. Daarna raakte de toepassing van morfine weer in onbruik. Het was pas in 1939 met de komst van Meperidine, een synthetisch morfine analoog, dat een belangrijke stap voorwaarts werd gezet in het intraveneuze gebruik van sterke analgetica. Vooral het Belgische bedrijf Janssen Pharmaceutica uit Beerse heeft in dat veld baanbrekend werk verricht. Bijna alle van de nu nog steeds in gebruik zijnde morfine analogen (Sufentanil, Fentanyl) zijn ontwikkeld door Janssen net na WO II.
Een derde reeks belangrijke producten in de anesthesie, namelijk de spierverslappende stoffen (curares), deden pas echt hun intrede in 1942 met de Canadese dokter Harold Griffith (1894–1985). Nochtans werd het bestaan van curare of “pijlgif” al in 1595 vermeld door Sir Walter Raleigh, die het pijlgif meebracht van zijn ontdekkingsreis doorheen Zuid-Amerika. In 1857 beschreef Claude Bernard hoe curare inwerkt op het lichaam. Juist voor WO I werd het curare succinylcholine reeds gebruikt in de anesthesie. Maar het gebruik ervan ging weer verloren tijdens WO I.
Regionale anesthesie
In feite waren de Inca’s de allereerste gebruikers van lokale anesthetica. Ze kauwden cocabladeren en spuwden de sappen in de wonden. Zo konden ze zelfs schedeloperaties uitvoeren. Cocabladeren bevatten cocaïne. Cocaïne is niet alleen een roesdrug, maar ook het eerste lokale anestheticum.
Halfweg de 19e eeuw werd cocaïne vooral gebruikt in de psychiatrie en als neurotonicum. Sigmund Freud (1856–1939) was een notoir cocaïnomaan. Een vriend van Freud, de Oostenrijkse oogarts Carl Koller (1857–1944) merkte op dat cocaïne, na inname via de mond, de tong verdoofde. In 1884 besloot hij cocaïne toe te passen bij oogoperaties. Tot dan toe gebeurde elke operatie op het oog zonder narcose. Het gebruik van cocaïne als lokaal anestheticum werd heel snel veralgemeend in onder meer de oog- en tandheelkunde.
Al heel snel volgden de lokale infiltratie, zenuwblocks, spinale en epidurale anesthesie. De pionier van de regionale verdoving was de chirurg William Halsted (1852–1922) van het wereldberoemde Johns Hopkins Ziekenhuis te Baltimore USA. Met behulp van cocaïne voerde hij meer dan 1000 geslaagde zenuwblocks uit. Cocaïne voor spinale anesthesie werd voor het eerst gebruikt door de chirurg August Bier (1861–1949). Na het eerst bij zichzelf en een assistent te hebben uitgetest, beschreef hij de techniek in 1899. Tussen de beide wereldoorlogen was het een veel gebruikte manier om een anesthesie te geven. De techniek werd door de Bruggeling Joseph Sebrechts (1885–1948) in 1934 verbeterd, en vond als dusdanig ruime bijval.
In de volgende decennia (vooral na WO II) kwamen nieuwe synthetische lokale anesthetica ter beschikking.
De epidurale anesthesie vindt zijn oorsprong in het werk van de Spaanse kapitein Fidel Pagés in 1921 en vooral in het werk van Achille Doglioti uit Turijn in 1931.
Monitoring
Tot 1902 berustte de bewaking van de patiënt voornamelijk op het observeren van de ademhaling, de kleur van de huid, lippen en het voelen van de pols. Pas na 1902 vond het meten van de bloeddruk ingang.
Het onderzoek van de Nederlander Willem Einthoven (1860–1927) leidde in het begin van de 20e eeuw tot de mogelijkheid om de elektrische stromen van het hart te visualiseren. Toch werd het gebruik van het elektrocardiogramtoestel pas na WO II deel van de routine anesthesie praktijk.
In het midden van de jaren ’80 maakte het meten van het zuurstofgehalte in het bloed, via een meettoestelletje dat op de vinger van de patiënt wordt geplaatst, opgang.
Doorheen de ontwikkelingen van de laatste decennia is anesthesie een complex gegeven geworden. Om een patiënt onder narcose te brengen gebruikt men in de moderne anesthesie verschillende soorten medicatie en anesthesiegassen.
Anesthesisten zijn nu hoog opgeleide artsen die niet alleen werkzaam zijn in de operatiezaal maar ook op intensieve diensten, spoedgevallen en pijncentra.
Anesthesie in België
In België vond de eerste heelkundige ingreep onder etheranesthesie al in 1847 plaats. Toch was er in ons land, in vergelijking met de Angelsaksische landen, maar weinig evolutie in de algemene narcosetechnieken. De oorzaak ligt vermoedelijk in het feit dat de Belgische artsen hun opleiding voornamelijk in de Franse, maar ook in de Duitse en Weense scholen gingen verder zetten.
Het toestel van Ombredanne dat in 1908 ontwikkeld werd, kende in Frankrijk en ook in ons land een groot succes, en werd tot de jaren 1950 veelvuldig gebruikt. De bediening van het toestel was zo eenvoudig, dat men eerder weigerachtig stond om meer moderne en ingewikkelder apparaten te gebruiken. Dit veroorzaakte een achterstand in de ontwikkeling van de anesthesie.
In Duitsland vreesde Dr. Sauerbruch, die een vooraanstaand chirurg was, dat de heelkunde in verschillende deelspecialiteiten zou uiteenspatten. Hij verzette zich dan ook tegen de verheffing van de anesthesie tot autonome specialiteit. Zijn opvatting bleef de chirurgische wereld in Duitsland beheersen en remde de ontwikkeling van de anesthesie af.
Een volledige anesthesie bleef een risicovolle onderneming. Ademhalingsdepressie en hypotensie waren veel voorkomende problemen, en patiënten vertoonden na de narcose meestal alle symptomen van een shock. Algemene verdoving was niet populair. Ze werd meestal toegediend door verpleegkundigen of door jonge assistenten. Daarom bleef men dan ook de voorkeur geven aan regionale en lokale anesthesietechnieken.
In Luik toonde Professor Dautrebande wel belangstelling voor anesthesie. In de jaren 1930 richtte hij een vrije cursus anesthesie in waarmee de cursist een bijzonder certificaat kon verwerven.
Toch werd in de vooroorlogse periode anesthesie gezien als een onderdeel van de chirurgie. Het was pas tijdens de WOII toen de Belgische dokters kennis maakten met de Engelse en Amerikaanse legerdokters die in de veld- en legerhospitalen werkten dat daar verandering in kwam.
Al heel snel tijdens en na WOII vertrokken Belgische dokters naar Engeland om zich daar te specialiseren in de anesthesie. Vanaf 1947 kwam het beperkt aantal anesthesisten dat België rijk was, regelmatig samen in een Brusselse brasserie om er de problemen te bespreken die ze ondervonden bij de uitoefening van hun beroep. Na korte tijd besloten ze om de A.P.S.A. (“Association Professionnelle des Spécialistes en Anesthésiologie”) op te richten. Dat bleek een goede beslissing. Vanaf dan beschikte men over een officieel orgaan om de administratieve en financiële belangen van de anesthesisten te verdedigen.
De “Société Belge de chirurgie” besliste in 1948 om een aparte afdeling anesthesie op te starten. Dat was een gevolg van het eerste naoorlogse congres dat door de Société in 1947 werd gehouden. Tijdens dat congres werd er heel wat aandacht besteed aan de nieuwe discipline anesthesie, en ook nadien stonden anesthesieproblemen regelmatig op de agenda van de Société.
A. Goldblat en H. Reinold, die tijdens de WO II in Engeland een opleiding in de anesthesie volgden en werkzaam waren in een Brussels ziekenhuis, hebben een belangrijke bijdrage geleverd in de erkenning van de anesthesie in België en aan de oprichting van de “Section d’ anesthésiologie”.
Toch viel er in België nog heel wat werk te verrichten.
De meeste chirurgen bleven gewoon volgens de oude methode verder werken. Alleen voor de moeilijke gevallen werd er een beroep gedaan op de anesthesist. Bovendien beschikten de meeste ziekenhuizen niet over de geschikte anesthesieapparatuur, en ook medicatie en anesthesiegassen waren niet voorhanden. De weinige anesthesisten die ons land rijk was trokken van ziekenhuis naar ziekenhuis met op de achterbank van hun auto het anesthesietoestel en de nodige medicatie. De nodige materialen en medicatie kochten de anesthesisten zelf aan bij groothandelaars en apothekers in de steden.
In 1949 werd de “Groupement des Unions Professionnelles Belges de Médecins Spécialistes” (G.B.S.) waarin alle medische specialiteiten vertegenwoordigd waren en waarvan de A.P.S.A. deel uit maakte. Het was de taak van deze vereniging om een systeem van erkenning tot specialist op basis van de gevolgde opleiding op te richten.
Ondertussen nam het aantal anesthesisten en het aantal publicaties dat verband hield met anesthesie toe. Om het belang van de eigen discipline te benadrukken, zowel naar de medische wereld als naar de autoriteiten toe, was het ook belangrijk dat er een onafhankelijk wetenschappelijk anesthesietijdschrift werd uitgegeven. In 1950 werd dan ook de Acta Anaesthesiologica Belgica voor de eerste maal uitgebracht.
De financiële vergoeding van de anesthesisten verliep ook niet probleemloos. Het R.I.Z.I.V., opgericht in 1944, voorzag geen terugbetaling voor de prestaties die door de anesthesist geleverd werden.
Patiënten waren vaak niet geneigd om een anesthesist te betalen, omdat het belang van een professioneel uitgevoerde anesthesie bij het brede publiek nog onvoldoende was gekend. De anesthesisten waren voor hun loon meestal aangewezen op de goodwill van hun collega’s chirurgen. Meestal gaf de chirurg 10% van zijn honorarium aan de anesthesist.
Die situatie werd echter onhoudbaar. De overtuiging groeide dat anesthesie een onmisbare specialiteit geworden was. In de beginperiode waren enkel abdominale chirurgie en ingrepen ter hoogte van de extremiteiten mogelijk. Dankzij de vooruitgang die de anesthesie had gemaakt werd ook de thoracale en intracraniële chirurgie mogelijk. Bovendien was de toestand van de patiënt postoperatief ook veel beter dankzij goed uitgevoerde anesthesie. Daarom besloot het R.I.Z.I.V. op 2 maart 1951 om anesthesie op te nemen in de nomenclatuur. Het honorarium werd vastgelegd op 30% van dat van de chirurg.
Het postgraduaat in de anesthesie, dat reeds aan alle universiteiten werd gedoceerd, werd in 1954 wettelijk bepaald. Dat had weinig praktische implicaties, maar het was weer een stap vooruit in de autonomie van de anesthesie.
Vanaf 1964 werd anesthesie in het gehele land erkend als autonome specialiteit. Vanuit deze autonomie werd ook de “section d’anesthésiologie” van de “Société Belge de Chirurgie” omgevormd tot BVAR (Belgische Vereniging voor Anesthesie en Reanimatie) die volledig onafhankelijk functioneert.
Bron: UZL
Weergaven: 1019
