Medicatie bij behandeling van pijn

Acute pijn
Dat is pijn die zich opeens voordoet en die van voorbijgaande aard is. Ze ontstaat onverwacht, om een al dan niet gekende reden en verdwijnt definitief als ze op de juiste manier verzorgd wordt. Men kan ofwel de oorzaak ofwel het gevolg aanpakken.

Chronische pijn
Als pijn aanhoudt, zich regelmatig voordoet, gewoon wordt, dan spreekt men van “chronische pijn”. Ze verbergt dikwijls een onderliggend ziekte van fysieke of morele aard en wordt omschreven als een ‘pijn die langer duurt dan de normale genezingstijd van het weefsel’ wat meestal genomen wordt rond de 3 maanden.
Wanneer pijn langer duurt dan 3 maanden of langer dan verwacht wordt voor de genezing van het acute probleem, dan wordt de ervaring complex. Vaak komen dan psychologische fenomenen aan bod zoals klachten van slechte slaapkwaliteit, vermoeidheid, depressie of concentratiestoornissen.
Chronische pijn is een complex, wijd verspreid en schadelijk probleem dat ongeveer 20% van de Europese bevolking treft.
Chronische pijn komt het meeste voor bij personen van middelbare leeftijd en komt meer voor bij vrouwen dan bij mannen. Chronische pijn is een van de belangrijkste redenen om medische hulp te zoeken.

Pijn :
Men maakt een onderverdeling mogelijk in:
• nociceptieve pijn is pijn die duidt op weefselschade en ontstaat door beschadiging van weefsels zoals de huid, de spieren, het bot, de ingewanden. Ze voelt eerder stekend, zeurend ,branderig tintelend aan.
• neuropathische pijn die ontstaat door een primaire beschadiging of gestoorde werking van het zenuwstelsel.
• complexe regionale pijnsyndromen: evolueert van nociceptieve pijn naar sympathisch gemedieerde neuropathische pijn.


 

Medicamenteuze behandeling door analgetica (pijnstillers):


1. Paracetamol (merknamen o.a.: Perdolan mono®, Dafalgan®, Panadol®)
Paracetamol is het meestgebruikte pijnstillende en koortsverlagende middel ter wereld en is een relatief veilig geneesmiddel en ook goed bruikbaar bij zwangerschap.Dit blijft de eerste keuze bij behandeling van acute en chronische pijn , zowel bij kinderen als bij volwassenen.Doseringen:
Oraal 500 mg à 1 g tot eventueel 4 x per dag. Bij chronisch gebruik raadt men aan de dosis van 2,5 g per dag niet te overschrijden. Bij kinderen: 10 à 15 mg/kg tot 4 x per dag.
Parenteraal (rechtstreeks in bloed): tot 4 x 1 g per dag met een interval van minimum 4 uur tussen twee toedieningen.
Omdat de absorptie van paracetamol via rectale weg langzamer gebeurt, is het aan te bevelen een dubbele dosis te geven, maar de toedieningsfrequentie te halveren. Bijwerkingen :
In therapeutische dosering treden weinig bijwerkingen op. Bij volwassenen zijn problemen te verwachten vanaf een inname van 10 g. Soms wordt reeds toxiciteit gezien vanaf lagere hoeveelheden, bijvoorbeeld bij ondervoeding of na langdurig vasten, bij alcoholici, bij leverlijden of bij het gebruik van sommige geneesmiddelen (isoniazide, rifampicine, carbamazepine, fenytoïne, zidovudine). Ook acetylsalicylzuur (aspirine) kan gebruikt worden bij acute en chronische pijnen. De voorkeur wordt gegeven aan een goed oplosbaar aspirine en/of aan een aspirine die in de darmen oplost. Bij hiervoor gevoelige personen kan aspirine maagklachten veroorzaken. Bij kinderen kan acetylsalicylzuur het risico op het syndroom van Rye verhogen bij kinderen die lijden aan virale infecties (influenza, waterpokken), en het gebruik bij deze leeftijdscategorie wordt afgeraden, behalve voor enkele specifieke indicaties. Aspirine wordt ook ten stelligste afgeraden tijdens het laatste semester van de zwangerschap.

2. NSAID (Niet-steroidale ontstekingsremmers)
NSAID’s (Non-steroidal anti-inflammatory drugs) zijn ontstekingsremmende geneesmiddelen die niet behoren tot de groep van de corticosteroïden. Het pijnstillend effect berust op het remmen van de prostaglandinesynthese in het lichaam. De prostaglandinen hebben een functie bij het voelen van pijn, zij stimuleren het pijngevoel. Daarnaast hebben zij echter ook een beschermende werking op het maagslijmvlies. Hierdoor kunnen bij gebruik van NSAID’s maagirritatie of maagbloedingen ontstaan. Aspirine was het eerste medicijn uit deze groep dat ooit ontdekt werd Bij acute pijn zouden NSAID (o.a. de merknamen: Cataflam®, Clinoril®, Diclofenac®, Tolectin®, Voltaren®, Brufen®,Junifen®, Nurofen®, Apranax®, Artiflam®, Rofenid®, Naprosyne®, Dolcidium®, Indocid®, Brexine®, Feldene®, Piroxicam®, Tilcotil®…)
wat werkzamer zijn( dan paracetamol 1000 mg), acetylsalicylzuur (650 mg) en zwakkere opioïden zoals tramadol (100 mg) en codeïne (60 mg).
Hierbij scoren diclofenac (50 mg) en ibuprofen (400 mg) nagenoeg gelijk. De werkzaamheid en het risico van neveneffecten van NSAID is dosisafhankelijk. In praktijk wordt gestreefd naar de laagste effectieve dosis.
Belangrijke ongewenste effecten, zeker bij ouderen, zijn het uitlokken van hartfalen, hetontwikkelen van hypertensie en nierstoornissen.
Omwille van de mogelijke bijwerkingen, worden NSAID’s niet aangeraden voor kinderen.

3. Narcotische analgetica
Deze oefenen hun werking uit na opioïdenreceptoren, die voorkomen in de hersenen, ruggenmerg en het perifere zenuwstelsel. Morfine is de meest bekende uit deze groep.

De narcotische analgetica kunnen geklasseerd worden volgens hun pijnstillend vermogen.
• Weinig krachtige: codeïne, dihydrocodeïne en dextropropoxyfeen.
• Matige analgetica: pethidine, pentazocine, tilidine en tramadol.
• Krachtige analgetica: buprenorfine, fentanyl, hydromorfon, morfine, methadon, oxycodon, piritramide.
Codeïne , dihydrocodeïne
Codeïne heeft geen plaats in monotherapie voor pijnbestrijding, wel eventueel in combinatie met paracetamol. Het grootste nadeel van codeïne:Obstipatie
Sufheid, slaperigheid en een verminderd reactievermogen, Duizeligheid, vooral bij rechtstaan uit zittende of liggende houding , Jeuk Tramadol
Pijnstiller die tot de matige opioïden gerekend wordt.
Tramadol wordt onder tal van namen op de markt gebracht: Adolonta, Contramal, Crispin, Nobligan, Siverol, Tiparol, Topalgic, Tradolan, Tralgit, Tramacet, Tramadin, Tramal, Tramagetic, Ultracet, Ultram, Zaldiar, Zamadol and Zydol. En uiteraard gewoon als Tramadol.
Tramadol is effectief in de symptomatische behandeling van postoperatieve en chronische pijn en bij de symptomatische behandeling van neuropathische pijn op korte en op middellange termijn.
Nevenwerkingen: prostaatklachten (moeilijk kunnen plassen), extreme vermoeidheid en slapeloosheid. Ook komt soms een combinatie van slapeloosheid en vermoeidheid voor, men is erg moe maar wordt er tegelijkertijd actief van, wat tot extreem laat opblijven en/of slapeloosheid kan leiden. Soms spelen andere sederende middelen hierbij een rol
Tramadol in druppelvorm kan toelaten om de initiële misselijkheid te beperken. De druppelvorm is ook nuttig voor initiële dosisbepaling en bepaalde vormen van doorbraakpijn.Morfine en andere krachtige opioïden
Men heeft in de klinische praktijk vaak bezwaar tegen het gebruik van deze middelen omdat ze verslavend zouden zijn en er tolerantie zou optreden. Het therapeutisch gebruik van opiaten (bv. in het kader van een pijnbehandeling) leidt veelal niet tot grote problemen. Afgezien daarvan kan het echter aanleiding geven tot lichamelijke afhankelijkheid, wat wil zeggen dat bij plotseling staken de patiënt ontwenningsverschijnselen kan ontwikkelen. Een opiaat dient dan ook altijd geleidelijk afgebouwd te worden. Van gewenning – het fenomeen dat in de loop der tijd steeds hogere doseringen nodig zijn – is inderdaad sprake voor sommige effecten van het middel. Voornaamste bijwerkingen
– Constipatie (systematisch preventief bestrijden).
– slaperigheid en respiratoire depressie, vooral bij hoge doses.
– Misselijkheid en braken, vooral in het begin van de behandeling.
– Orthostatische hypotensie
– Euforie
– Zweten.
– De morfineachtige analgetica kunnen aanleiding geven tot depressie van het centrale zenuwstelsel bij de foetus. Morfineachtige analgetica kunnen bij borstvoeding leiden tot respiratoire depressie en ontwenningsverschijnselen bij pasgeborenen. Oxycodon
Is een krachtig en in aanleg verslavend opioïde analgeticum. Het kan dienen voor matige tot ernstige, ook viscerale, pijn, meestal in combinatie met paracetamol. Het geeft minder kans op hallucinaties. Oxycodon is een opioïde met een sterk euforische werking en is om die reden dan ook erg gewild bij drugsgebruikers. Vooral in Amerika is het een beruchte drug geworden onder gebruikers, waardoor een enkele pil aardig wat oplevert. Oxycodon is een tweede keuze in de pijnbestrijding na morfine. Als morfine niet voldoet, zal meestal oxycodon worden voorgeschreven.
Hydromorfon
Hydromorfon is een semisynthetisch opioïd welke een effectief alternatief is voor morfine.
Mogelijke Bijwerkingen:
Braken, Droge mond, Duizeligheid, Duizeligheid bij (plotseling) opstaan, Eetlust, verminderde (anorexie), Galkolieken, Gezichtsstoornissen (= visus-stoornissen), Misselijkheid, Nachtmerries, Slaperigheid, Stemmingsveranderingen, Sufheid, Urine-ophouden/weinig plassen, Verstopping (= obstipatie), Verwardheid, Waanvoorstellingen (= hallucinaties), Zweten

Fentanyl klevers
Fentanyl klevers vormen een alternatieve route dan de orale toediening. Vele patiënten verkiezen de fentanylklevers boven de orale morfine omwille van minder constipatie en mentale verwarring.
In de chronische pijnbestrijding wordt het in de vorm van pleisters gebruikt waaruit het langzaam en geleidelijk vrijkomt, en via de huid wordt opgenomen. Dergelijke pleisters (vaak incorrect als ‘morfinepleisters’ aangeduid) hoeven maar om de 3 dagen te worden vervangen. Een nadeel is dat het na het opplakken enige uren duurt voor deze pleisters werken en dat het effect na verwijderen van de pleister nog enige uren aanhoudt.

4. Antidepressiva & anti-epileptica
Overwegende neuropathische pijnen worden op de eerste plaats behandeld met tricyclische antidepressiva (TCA). TCA’s (vooral amitriptyline) werken tegen o.m. diabetische polyneuropathie als tegen postherpetische neuralgie en aangezichtspijn.
Indien er contra-indicaties of teveel bijwerkingen zijn, kan overgegaan worden naar de nieuwere anti-epileptica:
• Carbamazepine is effectief is voor de behandeling van diabetische neuropathie en trigeminusneuralgie.
• Gabapentine is effectief is in het verminderen van de pijn bij patiënten met een pijnlijke diabetische neuropathie en van de pijn bij postherpetische neuralgie. gabapentine ook effectief is voor de behandeling van fantoompijnen. Gabapentine is niet onderzocht bij trigeminusneuralgie.
• Fenytoïne is effectief voor de behandeling van diabetische neuropathie maar is niet onderzocht voor de behandeling van pijn ten gevolge van trigeminusneuralgie en postherpetische neuralgie.
• Pregabaline geeft gelijkaardige resultaten als gabapentine maar is minder onderzocht in studies.
• Natriumvalproaat is enkel onderzocht voor diabetische neuropathie. Er zijn aanwijzingen dat natriumvalproaat effectief is in het verminderen van pijn bij patiënten met een pijnlijke diabetische neuropathie
Voor andere anti-epileptica is het effect niet bewezen of zeer klein. Enkele belangrijke tips bij het gebruik van antidepressiva:Nooit op eigen initiatief antidepressiva gebruiken. Steeds uw huisarts raadplegen.
Nooit meer of minder gebruiken dan de voorgeschreven dosis.
Liefst steeds op het zelfde tijdstip innemen.
Nooit op eigen initiatief gelijktijdig gebruiken met kalmeermiddelen.
Rekening houden dat pas na 4 tot 6 weken de meeste antidepressiva hun antidepressieve werking begint.
Rekening houden dat de meeste antidepressiva de eerste tot de tweede week bijwerkingen hebben zoals: misselijkheid, hartkloppingen, duizeligheid, wazig zien, slaperigheid (of moeilijk kunnen inslapen). Het lijkt er soms op of de klachten die U reeds heeft, toenemen. Mochten de bijwerkingen langer dan drie weken duren, dan is het beter met uw huisarts te overleggen om mogelijk naar een ander product over te schakelen. De gevoeligheid van product tot product en van mens tot mens ligt anders.
Om een gunstig anti-depressief effect te hebben is het raadzaam het middel minstens 6 maanden blijven te gebruiken.
Nooit plots stoppen met gebruik! Het afbouwen dient geleidelijk te gebeuren en liefst onder (medisch) toezicht/opvolging. Er kunnen tijdens de afbouw lichamelijke klachten optreden, net zoals bij het opstarten. Deze lichamelijke klachten zijn normaal en niet ernstig. Men kan het met ontwenningsverschijnselen vergelijken. Voor dat men wenst af te bouwen is het raadzaam je huisarts en/of therapeut hierover te informeren.

Pijnschalen
De pijnladder bij chronische pijn
De Wereld Gezondheidsorganisatie (WGO) heeft in 1986 een “pijnschaal” opgesteld voor een rationeel gebruik van pijnstillers bij kankerpatiënten. Deze schaal wordt momenteel gebruikt bij de behandeling van elke chronische pijn, zowel kankerpijn als niet-kankerpijn. De aanbevelingen van de WGO pleiten voor het gebruik van specifieke geneesmiddelen in adequate doses en op regelmatige tijdstippen en kaderen in een therapeutische logica die berust op drie principes:
• Het “pijnsymptoom” evalueren door aandachtig naar de patiënt te luisteren;
• Een therapeutisch doel vooropstellen door een realistische kijk op de situatie, waarbij men niet dadelijk het hele chronische pijnbeeld mag willen corrigeren;
• Een beleid van pijnverlichting volgen met toepassing van een therapeutische logica, gebruik makend van een beperkt aantal analgetica, gerangschikt volgens drie opeenvolgende niveaus.
Eerste niveau: “Behandeling van lichte tot matige pijn”. Deze pijn wordt behandeld met niet-opioïde analgetica. Paracetamol wordt aanbevolen als eerstelijns pijnstiller of analgeticum: paracetamol wordt erkend als een efficiënt middel dat in vergelijking met de andere analgetica van het eerste niveau relatief weinig bijwerkingen veroorzaakt. Tweede niveau: “Behandeling van matige tot hevige pijn”. Deze pijn vereist behandeling met zwakke (“lichte”) opiaten in combinatie met een niet-opioïd analgeticum van het eerste niveau. De combinatie van twee analgetica, waarvan de werkingsmechanismen elkaar aanvullen, is doeltreffender dan dezelfde analgetica afzonderlijk te gebruiken. Derde niveau: “Behandeling van hevige tot zeer hevige pijn”. Dit vereist het gebruik van krachtige opioïden. Standaard voor dit niveua is het opiaat morfine.
Sterke opiaten of synthetische opioïden, alleen of in combinatie met niet-opioïde analgetica van niveau 1, zijn aangewezen als alle andere behandelingen ontoereikend zijn.
Bij niet-kwaadaardige chronische pijn is het niet altijd noodzakelijk om met stap 3 van de pijnladder te beginnen. De medicaties van stap 1 zijn pijnstillers die een goed resultaat kunnen hebben. Co-analgetica die het analgetisch effect van pijnstillers versterken, zijn soms noodzakelijk. Antidepressiva, en dan vooral de tricyclische, en centrale antihypertensiva versterken de pijnstilling bij neuropatische pijn. Relaxantia kunnen nuttig zijn wanneer de patiënt spiercontracturen heeft. Intraveneuze toediening van lokale anesthetica (bijv. lidocaïne) geeft een aantal dagen pijnverlichting. Antihistaminica hebben een sederend en jeukverminderend effect. Anxiolytica kunnen nuttig zijn bij angstige en gespannen patiënten. Een slaapmiddel kan ervoor zorgen dat de patiënt een rustige nacht heeft.

Pijn meetlat(visueel analoge schaal; VAS- schaal of Visual Analogue Scale)
Vrijwel overal gebruikt tegenwoordig. Patiënten kunnen op een meetlat met een schaal van 1 tot 10aangeven hoeveel pijn ze hebben, waarbij 0 staat voor geen pijn en 10 voor de ergst denkbare vorm van pijn. Een belangrijk onderdeel bij het opvolgen en evalueren van pijn is de meting van de intensiteit ervan. Die meting kan zowel door de zorgverstrekkers (arts,verpleegkundige) als de patiënt uitgevoerd worden. De pijnmeter is gebaseerd op het principe van de visueel analoge schaal. Die kan door de patiënt zelf gehanteerd worden. Na instellen op de lijn (zie foto) kan men op de achterzijde het cijfer aflezen dat men dan op de kaart invult.


 

 

 

 
Dagelijkse opvolgingskaart: Met deze pijnkaart wordt de pijnintensiteit bijgehouden op een uur- of weekrooster. Op die manier kan per patiënt de pijnevolutie bijgehouden worden en op basis hiervan wordt de behandeling bijgestuurd.
De pijnevaluatie gebeurt op regelmatige tijdstippen in functie van het type patiënt, de soort pijn, en de voorgeschreven behandeling.

 

 

 

 

 

 

 

Andere methoden van pijnaanduiding:

Pijnkaartopvolging: Gegevens verzamelen heeft weinig zin wanneer er geen opvolging is.
Met deze pijnkaart kan er tijdens de verdere contacten met de patiënt een balans opgemaakt worden van zijn/haar pijn, de behandelingen, de toename van de functionaliteit, de verbetering van de levenskwaliteit, enz. De gebruiksfrequentie wordt aan de beoordelaar overgelaten.

 

 

 

 

 

 

Een adequate pijntherapie begint altijd met een goede anamnese.
Op deze pijnkaart kan samen met de patiënt een evaluatie van de pijn opgesteld worden tijdens de eerste ontmoeting.

 

 

 

 

 

 

Pictogrammen
De pictogrammen zijn een praktisch hulpmiddel voor elke zorgverstrekker om de patiënten te helpen zijn/haar pijn te beschrijven. Verschillende types van pijn vereisen elk op zich specifieke therapeutische aanpak.

Bron: Wikipedia, PAB 10/2008

Hits: 1687