INCONTINENTIE
Behandeling van mictiestoornissen met neuromodulatie
technieken
Het komt voor iemand met mictiestoornissen niet meer
zelf kan bepalen wanneer hij/zij moet plassen en dat de controle over het plassen
verloren is gegaan. Deze problemen kunnen verschillende oorzaken hebben. Meestal
is er dan een verstoorde communicatie tussen de hersenen en de blaas. Dit leidt
vaak tot een overactieve blaas met symptomen van een blaas, die niet goed meer
aan te sturen is met vaak symptomen van een gedeeltelijke of volledige retentie.
Een kleinere groep mensen hebben blaasproblemen als gevolg van een dwarslaesie,
waarbij de communicatie tussen de hersenen en de blaas geheel verloren is gegaan.
Deze mensen ontwikkelen veelal een z.g. reflexblaas. Dit is een blaas welke
zich na een zekere vulling reflexmatig en buiten de controle om leegt. Dit kan
leiden tot ongecontroleerd en ongewild verlies van urine. Ook treden er hierbij
vaak urineweginfecties op en bestaat de kans dat zich in de loop der jaren stoornissen
in de nierfunctie gaan ontwikkelen.
In een groot aantal gevallen kan met "normale" therapieën, zoals
katheteriseren of gebruik van bepaalde medicijnen, een goede regeling van de
blaasfunctie worden bereikt. Het komt echter regelmatig voor dat er forse incontinentie-
en infectieproblematiek blijft bestaan. Voor deze mensen kan neuromodulatie
met implanteerbare systemen een mogelijke oplossing bieden. In dit hoofdstuk
worden twee neuromodulatietechnieken beschreven:
Behandeling van urine-incontinentie
met InterStim-therapie
Inleiding
Blaasproblemen kunnen erg vervelend zijn doordat iemand zonder waarschuwing
kleine of grotere hoeveelheden urine kan verliezen, veelvuldig naar het toilet
moet of niet in staat is de blaas volledig te ledigen. Dit kan grote invloed
hebben op de dagelijkse activiteiten en het sociale leven ernstig verstoren.
Geschat wordt dat ongeveer 3% van de mensen in de leeftijdscategorie 20-30 jaar
tot 53% in de leeftijdscategorie boven de 70 jaar last heeft van incontinentie
en/of retentie.
Blaasproblemen zijn meestal het gevolg van een communicatiefout tussen de hersenen
en de blaas. De belangrijkste aandoeningen zijn aandrang incontinentie, retentie
en frequente aandrang. Om de werking van de blaas te verbeteren of te herstellen
zijn er verschillende reguliere behandelmethoden voorhanden, zoals farmacologische
(bijv anticholinerge medicatie), gedragstechnische (bijv biofeedback) of operatieve
ingrepen. Voor een aanzienlijk deel (>30%) van de patiënten met blaas
of mictieproblemen zijn deze behandelmethoden echter niet (voldoende) effectief,
en moet dan vertrouwd worden op externe opvangmiddelen zoals katheters of absorberende
onderkleding.
Voor deze groep patiënten kan sacrale zenuwstimulatie met het InterStim-systeem
verlichting van de problemen geven, doordat de symptomen van een overactieve
of luie blaas worden weggenomen. Dit hoofdstuk heeft tot doel informatie te
geven over wie voor deze therapie mogelijk in aanmerking kan komen, wat de therapie
inhoudt en hoe de behandeling verloopt.
Wie komt voor InterStim-therapie
in aanmerking?
Het InterStim-systeem is bedoeld voor de behandeling van functionele blaasstoornissen
bij patiënten bij wie de gebruikelijke behandelmethoden niet tot het gewenste
resultaat hebben geleid. De blaasstoornissen die hiermee behandeld kunnen worden
zijn: een overactieve blaas met symptomen van urge- of aandrangincontinentie
en blaasinstabiliteit en een luie blaas met symptomen van niet-obstructieve
gedeeltelijke of volledige retentie.
Wat houdt behandeling met
InterStim in?
InterStim-therapie maakt gebruik van zwakke elektrische pulsen om zenuwen in
de onderrug (net boven het staartbeen) te stimuleren. Dit zijn sacrale zenuwen
die de blaas en de omliggende spieren sturen.
De therapie bestaat uit twee fasen:
•De teststimulatie en
•De chirurgische implantatie.
Teststimulatie
De teststimulatie is de eerste fase van de therapie. Het teststimulatie-systeem
bestaat o.a. uit een kleine proefstimulator die aan de broekriem kan worden
gedragen. De stimulator genereert zwakke elektrische pulsen die door een testgeleidingsdraad
naar de sacrale zenuw worden geleid. Deze geleidingsdraad wordt door de chirurg
onder in de rug geplaatst. Het plaatsen ervan is een eenvoudige procedure die
in een half uur tot een uur kan worden afgerond. Het plaatsen gebeurt poliklinisch.
De geleidingsdraad wordt vervolgens aan de teststimulator gekoppeld. De testfase
duurt drie tot zeven dagen. Gedurende deze periode moet de gebruiker goed bijhouden
welk effect de stimulatie op de urine-incontinentie heeft. Aan het eind van
de testfase wordt de geleidingsdraad verwijderd en wordt samen met de behandelend
arts bekeken of deze therapie de juiste keuze is. Als de symptomen gedurende
deze testperiode verminderen of verdwijnen kan langdurig gebruik van deze therapie
geschikt zijn en worden overgegaan tot de implantatiefase.
.
Chirurgische implantatie
Het InterStim-systeem wordt geplaatst onder algehele narcose. Er wordt een nieuwe
geleidingsdraad geplaatst bij de sacrale zenuw die de urineafvoer regelt. Deze
geleidingsdraad wordt onder de huid naar een kleine neurostimulator geleid die
in een onderhuidse, door de chirurg gecreëerde ruimte, wordt geplaatst
(zie figuur 1). De neurostimulator die te zien is in onderstaande figuur bevat
een batterij, elektronica en een ontvanger. Afhankelijk van de stimulatie sterkte
werkt de stimulator 5 tot 10 jaar, en kan daarna operatief vervangen worden.
Het stimulatieniveau kan met een zogenaamd programmeerapparaat (zie figuur 2)
worden afgesteld. Op elk gewenst moment kan het systeem worden uitgeschakeld.
F
Resultaten met InterStim-therapie
De resultaten van een groot wereldwijd klinisch onderzoek naar het gebruik van
12 maanden InterStim-therapie onder 219 patiënten zijn als volgt: Bij een
overactieve blaas is het bij 79% van de patiënten succesvol:
45% van de patiënten blijft helemaal droog.
34% heeft > 50% afname van aantal incidenten van urineverlies. Bij frequente
aandrang is het bij 64% van de patiënten succesvol:
33% van de patiënten heeft >50% afname van aantal incidenten van urineverlies.
31% van de patiënten heeft een normaal aantal incidenten van urineverlies
per dag. Bij een minder actieve blaas is het bij 77% van de patiënten
succesvol:
61% van de patiënten heeft geen katheter meer nodig.
16% van de patiënten heeft de helft minder katheters nodig.
Risico's en bijwerkingen
Mogelijke bijwerkingen zijn
•Pijn in het gebied van de implantatie
•Positieverandering (dislocatie) van de geleidingsdraad
•Ongewenste veranderingen in de darm- en/of blaasactiviteit
•Infectie
Behandeling van een neurogene blaas
bij dwarslaesiepatiënten met "voorwortelstimulatie".
Inleiding
In Nederland is de totale populatie van patiënten met een dwarslaesie ongeveer
10000 personen. Patiënten met een dwarslaesie, bij wie de sacrale wortels
(S2-S4) intact zijn en de besturing van de blaas verloren is gegaan, kunnen
een "reflexblaas" ontwikkelen die gekenmerkt wordt door een klein
volume en een hoge druk bij vulling, in combinatie met een verstoord afsluitmechanisme
dat kan leiden tot o.a. opstijgende urineweginfecties en nierinsufficiëntie
("te kort schieten van de nierfunctie"). Traditioneel wordt bij dwarslaesie
patiënten getracht de blaas te ledigen door middel van de tappotagetechnieken,
intermitterend katheteriseren en/of operatief ingrijpen (sfincterotomie, blaashalsresectie).
Met uitzondering van intermitterende katheterisatie, wordt met deze behandelmethoden
echter zelden volledige blaaslediging bereikt. Het gebruik van een blaasstimulator
kan voor veel van deze patiënten uitkomst bieden. Het systeem dat hiervoor
wordt gebruikt is een implanteerbaar stimulatiesysteem, de zogenaamde Finetech-Brindley
blaasstimulator. Het primaire doel van de stimulatie is de continentie en blaaslediging
te verbeteren, urineweg infecties te voorkomen en de nierfunctie te beschermen.
Daarnaast zijn er mogelijkheden om bij deze dwarslaesie patiënten door
middel van een speciaal stimulatie programma de defecatie te verbeteren en erecties
op te wekken. Dit hoofdstuk heeft tot doel informatie te geven over wie voor
de intradurale sacrale voorwortel stimulatie in aanmerking komt, wat de therapie
inhoudt en wat de risico's zijn.
• Wie komt voor deze therapie in aanmerking
• Wat houdt de behandeling in
• Het stimulatiesysteem
• Risico's en bijwerkingen
• Resultaten
• Meer informatie?
Wie komt voor deze therapie in aanmerking
De inclusiecriteria voor een blaasstimulator zijn een complete dwarslaesie boven
het niveau S2-S4 (mictiecentrum), sedert meer dan 9 maanden aanwezig, een intacte
sacrale reflexboog en een detrusor-sfincter-dyssynergie.
Uitsluitingscriteria zijn een incomplete dwarslaesie, een onderbroken of verstoorde
sacrale reflexboog, arachnoïditis, ernstige actieve decubitus, psychiatrische
of communicatieve stoornissen, en andere, niet gerelateerde, aandoeningen op
ruggenmergniveau. Relatieve uitsluitingscriteria zijn urologische afwijkingen
welke chirurgische behandeling noodzaken (b.v. blaasstenen)
Wat houdt de behandeling in
De therapie bestaat uit kunstmatige controle van de blaas door elektrische stimulatie,
in analogie met de normale fysiologische aansturing, van de sacrale wortels
(S2, S3 en S4). De voorwortels van deze zenuwen geven motorische informatie
door naar de blaas, het rectum en de bekkenbodem, afhankelijk van de wortel
die gestimuleerd wordt. De behandeling bestaat uit een aantal fasen. Deze zijn:
•Selectie en testfase
•Implantatiefase, en
•Instelfase.
Selectie en testfase
Omdat de ingreep vrij ingewikkeld is wordt deze behandeling in Nederland alleen
toegepast in gespecialiseerde centra in Nijmegen, Maastricht en Enschede. Uitgebreid
onderzoek door uroloog, neurochirurg, revalidatiearts en eventueel neurofysioloog
is nodig om te beoordelen of blaasstimulatie de meest geschikte behandelvorm
is en of het kan worden toegepast. De patiëntenselectie gebeurt in een
aantal stappen volgens een hiervoor ontwikkeld protocol. De screening bestaat
uit een urografie en een creatinine klaring gebaseerd op 24-uurs urinecollectie
en een cystometrie. Bij twijfel over het compleet zijn van de laesie en de intactheid
van de sacrale reflexboog wordt voorafgaande aan de implantatie een neuro-uro-fysiologisch
onderzoek uitgevoerd, waarbij de bulbo-caverneuze, de vesicale en anale reflexen
worden nagegaan. Eventueel wordt een rectale stimulatie verricht om een pijnreactie
te kunnen waarnemen (bij twijfel aan het totaal zijn van de laesie). In deze
fase wordt ook uitgebreid voorlichting over de behandeling gegeven.
Implantatiefase
De chirurgische techniek voor deze intratdurale implantatie volgt een gestandaardiseerd
protocol met de patiënt onder algemene narcose. Tijdens de operatie worden
de zenuwbanen welke van de blaas naar het ruggenmerg lopen doorgenomen. Hiermee
wordt de blaasreflex onderbroken en ontstaat er een blaas met een grote inhoud.
Op de zenuwbanen van het ruggenmerg naar de blaas worden elektroden geplaatst.
De elektrodedraden worden verbonden met een onderhuids ingebrachte ontvanger
. Dit is een plat driehoekig schijfje dat wordt geplaatst onder de huid van
de buik in de flank of onder de ribbenboog
Met een stimulatorkastje, welke de grootte heeft van
een mobiele telefoon, kan men uitwendig via een soort antenne welke op de huid
boven de ingebrachte ontvanger wordt gehouden, stimulatiepulsen overbrengen
naar de ontvanger en de elektroden. Door deze stimulatiepulsen worden de zenuwen
waarop de elektroden zijn geplaatst, geprikkeld, waardoor de blaas zich samentrekt.
D.m.v. deze stimulatie en de daarmee opgewekte blaassamentrekking kan men de
blaas ledigen. De stimulator wordt met name en vooral gebruikt bij de bovenvermeldde
blaasproblematiek. Ze kan echter met behulp van een speciaal programma ook worden
gebruikt voor regelmatige darmlediging en het opwekken van een erectie.
Instelfase
De therapeutische stimulatie wordt doorgaans 3 tot 5 dagen na de implantatie
gestart. De stimulatie wordt volgens een vast protocol in een aantal dagen individueel
ingesteld in nauw overleg tussen revalidatiearts en uroloog. Hierbij wordt gezocht
naar een optimale instelling (optimale pulsbreedte, pulsduur, amplitude, frequentie
en rustperioden tussen de "pulstreinen" van stimulatie). Naast het
"mictie-programma" bestaan er nog twee programma's waarmee de erectie
en de defecatie kan worden opgewekt. Wanneer de apparatuur optimaal afgesteld
is, kan de patiënt zelf of de hulpverlener de stimulator bedienen. Tijdens
de reguliere urologische controles wordt de apparatuur getest en zonodig de
afstelling aangepast.
Het stimulatiesysteem
Bijgaande afbeeldingen tonen het interne, implanteerbare deel van de blaasstimulator,
de schematische plaats van het systeem in het lichaam en het externe deel (de
zender) van het systeem.
Risico's en bijwerkingen
Implantatie van het systeem in gespecialiseerde centra is een veilige operatieve
procedure met weinig complicaties. Complicaties die vermeld worden zijn infecties
en dergelijke, zoals bij elke chirurgische ingreep. Ook kan het systeem defect
raken; dan is een nieuwe operatie nodig. Bij defect raken van het systeem moet
de blaas d.m.v. katheteriseren 4 maal daags worden geledigd. Indien het uitwendige
systeem defect raakt kan dit makkelijk vervangen worden door reserveapparatuur.
Dit komt weinig voor.
Resultaten
Behandeling van de neurogene blaas met deze therapie bij patiënten met
een volledige dwarslaesie heeft de volgende voordelen:
•een grote toename in blaascapaciteit,
•zeer gering urine residu,
•zeer kleine kans op urineweginfecties en nierlijden,
•vrijwel altijd continentie,
•vergemakkelijkte defecatie en bij mannen mogelijkheid tot opwekken van
erectie,
•enorme sociale en psychologische winst.