Ons lichaam heeft in totaal 24 wervels, met tussen elke
twee wervels een tussenwervelschijf of 'discus'. Samen vormen zij onze rug van
aan het hoofd tot aan het bekken. (foto)
De discus laat bewegingen toe tussen de wervels onderling
en vangt zeker ook de schokken op als we stappen of springen. De discus is in
feite een ovale schijf met aan de buiterand concentrische lamellen en binnenin
een zachte kern. De lamellen (of 'annulus') houden de binnenste zachte kern
(of 'nucleus pulposus') vast. De zachte kern bestaat voor een groot gedeelte
uit water dat wordt opgenomen uit de omliggende weefsels. 's nachts zuigt deze
kern zich vol water en overdag wordt dit water er door de zwaaartekracht terug
uitgeperst. We zijn daarom 's morgens ook langer dan 's avonds.
Naarmate we ouder worden (vanaf de leeftijd van 25 jaar
!) wordt deze kern echter minder soepel en verdroogt hij (we krimpen). Ook de
annulus rondom wordt minder eleastisch en bij zware belasting kunnen er kleine
scheurtjes optreden in deze annulus. Op dat ogenblik voele we dit aan als acute
lage rugpijn of 'lumbago'. Deze scheurtjes kunnen we ook zien op een Magnetisch
Resonantie-onderzoek van de rug.
Uiteindelijk kan er een grote scheur ontstaan waardoor
de nucleus bijna de schijf verlaat. Door deze uitpuiling drukt de schijf nu
op de nabijgelegen zenuw, waardoor niet alleen lage rugpijn ontstaat maar ook
pijn in het been of 'ischias'. In 80 % zal deze scheur genezen binnen 6 weken
mits behoorlijke behandeling.
De echte discus hernia (Latijn voor breuk) ontstaat wanneer
de schijf het helemaal begeeft en de nucleus of zachte kern helemaal naar buiten
komt. Op dit ogenblik zal vnl. De pijn in het been primeren. Deze hernia komt
dikwijls in aanmerking voor heelkundige behandeling. Hierbij is het doel de
uitgebroken zachte kern te verwijderen, waardoor de platgedrukte zenuw terug
kan worden vrijgemaakt. Dit wordt meestal uitgevoerd ofwel via een dagopname
ofwel via een overnachtopname (met een kleine gecentreerde incisie welke dus
een vlugge heling laat verwachten).
Van zodra de annulus scheurtjes begint te vertonen is
de schijf beschadigd en kan Uw rug mogelijk een zwakken plek blijven. Dit wil
niet zeggen dat u niets meer mag of kan doen, wel dat uw activiteit en sport
best aangepast worden aan deze situatie. Hetzelfde geldt na een discus hernia
operatie.
Posterieure rugartrodese
Artrodese wil zeggen 'vastzetten van een gewricht'. De
rug heeft vele gewrichten en bij artrodese van de rug bedoelen wij dat minstels
twee wervels met elkaar worden verbonden met het oog op het vastgroeien (of
fusie) van de ene wervel aan de andere.
Dit 'vastzetten' kan op verschillende manieren gebeuren.
Meestal wordt de tussenwervelschijf tussen twee aanpalende wervels verwijderd
langs de rug of langs de buik, waarna de overgebleven ruimte wordt gevuld met
bot, al dan niet op zijn plaats gehouden door kooien. Dit bot groeit na gemiddeld
6 maanden vast aan de onder- en bovenliggende wervel, zodat deze twee één
blok vormen.
Soms wordt deze constructie verstevigd door de wervels
met elkaar te verbinden door schroeven en platen. Eerst worden vier schroeven
aangebracht (twee in elke wervel) die dan met elkaar worden verbonden met twee
platen. (foto)
De juiste plaats voor de pedikelschroeven wordt opgezocht
In de wervel wordt draad getapt opdat de schroef er zonder problemen zou inpassen
(foto1)
De twee schroeven zitten ter plaatse, na zorvuldig inbrengen.
(foto 2)
Kanaalstenosis
Kanaalstenose betekent dat het ruggenmergkanaal dat zich
bevindt in het centrum van de wervels te nauw is om het ruggenmerg en/of de
zenuwen vrij en ongehinderd te laten passeren. Dit kan aangeboren zijn of (meestal)
verworven.
Aangeboren (syndroom van Verbiest) wil zeggen dat men
vanaf de geboorte een te nauw ruggenmergkanaal heeft, waardoor men op vrij jonge
leeftijd klachten (zie verder) krijgt. Meestal heeft vader of moeder deze klachten
ook vrij snel.
(foto)
Verworven wil zeggen dat het kanaal nauwer wordt op latere
leeftijd. De oorzaak is dan meestal degeneratief. Artrose of het verslijten
van de gewrichten is dan de oorzaak. Meestal is een combinatie van artrose van
de tussenwervelschijf en van de rug (facet-) gewricten de oorzaak van het smaller
worden van het ruggenmergkanaal.
Als de stenose zich voordoet in de lendenwervels bestaan
de klachten uit :
lage rugpijn
pijn in één of twee benen
moe gevoel in de benen
moeilijk en op den duur niet ver meer kunnen stappen (neurogene claudicatio)
Als de stenose zich voordoet in de halswervels bestaan
de klachten uit :
nekpijn
tintelingen en voosheid in de handen en de vingers (boordknoopjes niet meer
toekrijgen)
moeilijke gang, wijdbeens en onzeker, alsof men wat teveel heeft gedronken
soms plasproblemen
Deze klachten kunnen worden verholpen als Uw arts vaststelt dat ze worden
veroorzaakt door een kanaalstenose.
Wanneer U een klassieke discus henia (foto)
operatie ondergaat, zal het gehernieerd discusfragment (zie "wat is een
discus hernia") verwijderd zijn. Na deze ingreep is de schijf zelf nog
niet geheeld. De scheur in de schijf is nog niet dischtgegroeid. Verder zijn
de spieren langs de rug bezeerd door de ingreep en ten slotte is de zenuw nu
wel vrijgemaakt, maar meetal toch nog niet genezen waardoot nog (uitstralings)pijn
kan optreden. Om deze drie redenen moet U het beslist rustig aan doen 1 maand
na de ingreep.
Dit houdt in dat U nog moet rusten, de voorgeschreven
medicatie moet nemen en zich moet houden aan volgende regels :
1 De éérste week niet zelf met de wagen
rijden
2 Geen gewichten van meer dan 5 kg heffen
3 Geen zwaar lichamelijk werk doen
4 U niet inspannen tot voorbij de pijngrens
5 Niet de hele dag in bed of in de zetel liggen.
U moet in beweging blijven, en steeds van houding veranderen; stappen, zitten
liggen, trappen doen. Elke dag twee wandelingen maken, elke dag iets verder.
Wanneer U een kwartier kunt stappen zonder veel hinder mag U beginnen fietsen
op een normale fiets. Ook zwemmen is aan te raden, zodra de hechtingen verwijderd
zijn.
Na de éérste postoperatieve raadpleging bij uw chirurg kunnen
deze activiteiten toenemen wanneer hij dit toelaat. Een goede herstelperiode
is immers belangrijk om de rug te laten helen en om later terug alle activiteiten
te kunnen doen.
In priciepe gelden dezelfde raadgevingen na een Micro-Endoscopische
Discectomie, al zal de spierpijn na de ingreep een stuk minder zijn vermits
de insnede veel kleiner is.
De gemiddelde werkonbekwaamheid na deze ingrepen in Vlaanderen
bedraagt 4 maand. Dit is erg lang, maar soms toch nodig. In onze dienst bedraagt
de gemiddelde werkonbekwaamheid 7 weken. Deze periode is ziekteverlof en dus
bedoeld om 24 uur met je gezondheid, dus nu je rug, bezig te zijn !
Men kan gebruik maken van een "vaste" prothese
(Ralif) of koolstof cage of van een "bewegende" prothese (vb Link
prothese, Maverick prothese, Prodisc prothese). Deze ingrepen worden op vrijwel
identieke wijze uitgevoerd (operatiemanier zie verder) met een ziekenhuisopname
van een viertal dagen. Stappen met een rugsteun wordt meestal al na enkele dagen
uitgevoerd. Totale ongeschiktheid varieert van enkele weken tot enkele maanden
(afhankelijk van het beroep).
RALIF
RALIF Ventrale spondylodese met koolstof cage (foto)
met bot-transplantatie (stand-alone wervelverstijving via de buikzijde)
Als een implantatie van een discusprothese niet geschikt
is wegens teveel kans op blijvende pijnklachten doordat de wervels al meer beschadigingen
hebben opgelopen, of als het risico op blijvende zenuwwortel-irritatie te groot
is, dan wordt een koolstofblokje (cage) geïmplanteerd, helmaal opgevuld
met wat botsnippers uit de bekkenkam.
De operatie-techniek (foto)
en het litteken in de buik is dus vrijwel hetzelfde als bij de discusprothese-implantatie.
Er is wel een extra littekentje voor het halen van de botsnippers in de bekkenkam,
daar waar gewoonlijk de broekriem op rust. Dat kan soms wel hinderlijk zijn.
Uitwendig merkt men het verschil in de rug niet, maar inwendig moet er dan botingroei
plaatsvinden. Het duurt dus langer voordat het operatie-effect bereikt is. Dit
noemen we een ventrale spondylodese. De gang van zaken en de nabehandeling is
vrijwel hetzelfde als bij de discusprothese, maar men moet wat langer een kunsstofcorset
dragen, om de ingroei te bevorderen. De directe post-operatieve orders in het
operatie-verslag zijn maatgevend. De overige kansen op andere complicaties zijn
ongeveer hetzelfde als bij een discusprothese-operatie, omdat de toegangsweg
via de buik dezelfde is. Meestal zijn na de spondylodese de beenklachten ook
vrijwel verdwenen, maar als die toch blijven bestaan, dan kan het zinvol zijn
om alsnog een zenuwwortel aan de achterkant via de rug te "bevrijden":
dat noemen we een dorsal release. Hierbij gebeurt hetzelfde als bij een spinale
stenose operatie. Als de stabiliteit van het koostof-implantaat aan de voorzijde
onvoldoende bleek te zijn, werd bij een tweede ingreep alsnog aan de rugzijde
met bouten en plaatjes een extra versteviging aangebracht, een zogenaamde dorsale
spondylodese met pedikel-schroeven.
Het laatste jaar wordt ook gebruikt gemaakt van een"pyramidaal
plaatje" wat een supplementaire fixatie geeft en op niveau L5S1 vaak heling
geeft na 6-8 weken!! (foto)
De discusprothese (foto)
is nog een "discussie"-prothese. Wanneer nauwkeurig is aangetoond
dat alleen een beschadigde tussenwervel-schijf (discus), de oorzaak is van de
rug- en beenklachten, waarbij de pijn en het ongemak onvoldoende reageren op
specifieke rugspier-training of andere eenvoudige behandelingen, dan is het
natuurlijk logisch dat we denken aan een reparatie of vernieuwing van die "kapotte"
discus. Tot nu toe is een reparatie en echte vernieuwing technisch niet mogelijk.
Bij alle andere rug-operaties wordt alleen maar iets weggehaald of verstijfd.
Bij een ventrale spondylodese wordt de schijf via de buik vervangen door botstukjes
uit de bekkenkam met of zonder kunststof. Daarna is er in principe geen beweeglijkheid
meer tussen die wervels, waardoor rust ontstaat in dat stukje rug. Die "verstijfde"
situatie heeft ook nadelen: doordat de scharnier-funktie is verdwenen, moeten
de andere schijven de bewegingen opvangen en lopen extra risico door overbelasting.
Het kan lang duren voordat de "verstijving" ook werkelijk is opgetreden.
Bij een discus-prothese blijft de beweeglijkheid bestaan en we hoeven niet te
wachten op doorbouw. De huidige discus-prothese bestaat uit twee stalen steunplaatjes,
met daartussen een los plastic schijfje. Door de constante druk tussen de wervels
blijven de drie losse prothese-delen onwrikbaar op hun plaats en met elkaar
in contact. De beweeglijkheid van de aangrenzende wervels blijft mogelijk en
de hoogte tussen de ingezakte wervels is weer hersteld. De prothese kan op meerdere
verdiepingen in de rug worden geimplanteerd. De aangrenzende verdiepingen van
de rug worden niet overbelast.
De vervanging van een tussenwervelschijf door een discus-prothese
is vooral geschikt voor gezonde mensen met een bewezen "pijnlijke beschadigde
tussenwervelschijf". Dat is vaak ook het geval na een vroegere hernia-operatie
met maar voortdurende rugklachten. Als een verstijvings-operatie de enige uitweg
lijkt, kan eerst nog een discus-prothese worden overwogen. De beweeglijkheid
is tegelijkertijd een nadeel van de discusprothese: daardoor kan een geïrriteerde
zenuw geïrriteerd blijven. Bij een echt zenuwwortel probleem dus geen discusprothese
implanteren, maar dan juist stabiliseren en/of de zenuwwortel bevrijden.
Technische nota
Al voor de operatie krijgt men een keer antibiotica (Augmentin)
en een anti-thrombose prik (Fraxiparine). De discusprothese-operatie wordt uitgevoerd
onder volledige narcose.
Als toegangsweg
(foto) voor een ventrale retroperitoneale benadering van de intervertebrale
regio van L4-L5 en L5-S1 , wordt -na lokalisatie
( radioscopie )van het gepaste niveau - een links-laterale boogvormige huidincisie
in de linker fossa iliaca en volgens de lijnen van Lange uitgevoerd.
De voorste laterale (foto)
pararectale fascia wordt naar distaal ingesneden tot tegen de musculus piramidalis
, naar proximaal zo hoog als nodig .De rectusspier zelf wordt zeer beperkt naar
mediaal vrijgemaakt .
Een nauwkeurige hemostase van zowel de subcutane vaten als de twee horizontaal
verlopende bloedvaatjes op het distaal deel van de achterste rectusfascia voorkomt
overbodige hematomen .
Om het retroperioneum te bereiken (foto)
snijdt men met de rand van de bistouri de achterste rectusfascia- ttz de fascia
tranversalis- distaal van de linea semilunaris zo lateraal mogelijk in , waardoor
een perforatie van het peritoneum voorkomen wordt.Een accidentele perforatie
wordt onmiddellijk gehecht .
Door stompe dissectie in het avasculair plan tussen de
achterste buikwand antero-lateraal en het preperitoneale vetweefsel dorso-mediaal
wordt de musculus psoas Li bereikt .
Het dorso-laterale retroperitoneum wordt van lateraal
naar mediaal , van distaal naar proximaal vrijgelegd tov de psoas ,met identificatie
van de ureter , de arteria iliaca communis en superficialis .
Noch de ureter noch de arteria Iliaca worden vrijgelegd of geteugeld
De vena iliaca Li wordt in de diepte onder en achter de arteria vermoed.
Een ortostatische wondsperrer -type Balfour - wordt geplaatst
.
Bij een toegangsweg (foto)
voor L5-S1 wordt tussen de benen van de aorta-bifurcatie via een verticale
incisie gevolgd door een stompe maar zachte dissectie het periost van het proximale
sacrum en L5 onmiddellijk vrijgelegd .
De mediane sacrale verticale vene en arterie (o 1-2mm) worden doorgehaald, geclipt
of afgebonden . De nervus hypogastricus inferior wordt niet opgezocht maar blind
opzij geschoven .
Gaandeweg wordt de discus , het wervellichaam van L5 en het proximale sacrum
over de ganse breedte en een proximale en distale lengte van telkens 5 mm tov
de discus vrijgelegd .
Desnoods wordt de discus met aanprikken van een naald en radioscopie geidentificeerd
.
Tijdens het ganse verloop van de dissectie wordt het gebruik van electrocoagulatie
vermeden , dit om letsels van de Nervus hypogastricus inferior te voorkomen.
Tenslotte worden zowel de Li als Re vena iliaca naar lateraal en craniaal met
zachte nootdeppers van het periost vrijgemaakt en dit voor zoveel als nodig
.
De toegangsweg naar L4-L5 vergt iet of wat meer geduld
.
In de hoek tussen Li psoas en het Li laterale deel van het vijfde lumbale wervellichaam
wordt het losmasig vetweefsel vrijgemaakt tot men het periost van het wervellichaam
lateraal links bereikt .
De constante laterale lumbale vene die met een wisselende doormeter van 2 tot
4 mm in de vena iliaca draineert , wordt opgezocht en geisoleerd ,evt met zenuwhaakje
.
Het dubbel clippen en doorhalen van deze vene voorkomt niet alleen het uitscheuren
uit de vena iliaca maar vergemakkelijkt tegelijk de latere dissectie van het
wervellichaam naar rechts .
Desgevallend kan het nodig zijn een kleine ( o 2mm ) proximale overrijdende
horizontale lumbale vene en arterie , te clippen .
De identificatie van de intervertebrale discus en het vrijleggen van de aanliggende
wervels verloopt zoals bij L5-S1 procedure .Uiteraard wordt de vena cava met
de gepaste omzichtigheid benaderd.
Een evt .inscheuren van een van de aanliggende venen
met begeleidende bloeding , is bij de gepaste hoger vermelde voorzorgen uitzonderlijk.
Zonodig wordt het veneus letsel met een vasculaire draad 4.0 gehecht.
Proximale en distale voorlopige compressie op de vene zelf beperkt het bloedverlies
en laat tegelijk toe om in een "droog" veld een eenvoudige vaatsutuur
uit te voeren .
Na het inbrengen van de prothese , wordt een hemostase
van het retroperitoneum uitgevoerd - een redondrain is meestal overbodig -,
peritoneum en ureter worden gecontroleerd op integriteit .
De rectusfascia wordt gesloten , een subcutane redon kan bij belangrijke obesitas
geplaatst worden , en uiteraard wordt de huid gehecht.
Een tijdelijke hypo - of disestesie van de huid distaal
van de wonde behoort tot de mogelijkheden en kan tenonrechte de patient verontrusten
. De postoperatieve ileus is duidelijk korter dan bij een transperitoneale toegangsweg
.
Een zeer beperkte hematurie :"vin rosé "
urine is zeldzaam maar mogelijk en moet binnen de 48 uur volledig verdwenen
zijn .Het optreden van een littekenbreuk werd in onze reeks niet vastgesteld
en het estetisch resultaat van de ingreep werd vooral bij dames in dank aanvaard
.
De wond wordt gesloten, soms met achterlaten van een
slangetje om wat overtollig bloed te laten ontsnappen, maar dat kan meestal
de volgende dag worden verwijderd. Nu kan de patient weer wakker worden. De
eerste dag krijgt men alleen een beetje te drinken, om te voorkomen dat de maag
gaat protesteren. Pas als men zich weer goed fit voelt en de buik lekker "rommelt"
mag men weer normaal eten en drinken. Meestal is dat binnen twee dagen. Er is
geen extra bedrust noodzakelijk: zodra men daartoe in staat is, mag men direct
na de operatie proberen op te staan en gewoon naar het toilet lopen. De wond
wordt door een klein corset gesteund. Het verdere beloop en de verblijfsduur
in het ziekenhuis is zeer persoonlijk: de één is binnen enkele
dagen vertrokken, de ander heeft wel tien dagen nodig om bij te trekken. Naast
de nieuwe "wondpijn" kunnen ook de vroegere pijnen nog in de eerste
drie maanden blijven bestaan. Vaak kunnen de oude klachten als sneeuw voor de
zon zijn verdwenen. Het grootste risico is eigenlijk het niet verdwijnen van
de oude pijnen. De kans op succes is en blijft vooral afhankelijk van de nauwkeurigheid
van de diagnose en niet alleen van de operatie-techniek. Speciale nabehandeling
is niet vereist en er worden ook geen beperkingen opgelegd. Wel lichte lumbale
brace om excessieve bewegingen initieel te vermijden.
Risico's
De risico’s van een discus-operatie zijn: onvoldoende
verdwijnen van de pijn (20-30%), losraken van de prothese in de eerste zes weken
(< 1%), infectie (< 0.005 %), behandelbare thrombose (< 0.1%), herstelbare
wondgenezingstoornissen (< 0.5%) nabloeding (< 2%), herstelbare bloedvatbeschadiging
(< 0,5%). Bij slanke vrouwen blijft er vaak een lichte bolling van de buik
boven het dwarse litteken. Bij jonge mannen is het raadzaam om sperma voor de
operatie bij de spermabank te laten invriezen: er is een kans van < 0,01%
dat er na de operatie op de onderste verdieping L5/S1 minder zaad tijdens de
ejaculatie naar buiten komt. Meestal herstelt dat zich later weer. De erectie
blijft daarbij normaal.
Voorbeeld
voorbeeld van een NMR onderzoek met nadien het resultaat
van de discusprothese op radiografie (foto
1)(foto 2)
De nekhernia
Inleiding
In de hieronder volgende tekst vindt u een algemene beschrijving over de operatieve
behandeling van de hernia van de nek. Deze tekst biedt een globaal overzicht.
In de praktijk spelen allerlei factoren een rol, die tezamen zullen bepalen
wat de beste strategie is bij de behandeling van de individuele patiënt.
Iedere chirurg heeft daarin zijn eigen benadering, en voordat zal worden besloten
tot operatie zal hij/zij vanuit de eigen optiek de voors en tegens, de risico's
en de mogelijke complicaties van de behandeling met de patiënt bespreken.
Een hernia (Hernia Nuclei Pulposi [HNP]) is een uitstulping
van de tussenwervelschijf. Deze uitstulping kan op een zenuw of op het ruggenmerg
drukken, waardoor pijnklachten kunnen ontstaan, of uitvalsverschijnselen (zoals
verlammingen en/of gevoelsverlies).
Anatomie van de halswervelkolom
De halswervelkolom bestaat uit zeven wervels. De meeste bewegingen en de grootste
bewegingsmogelijkheden bestaan tussen de atlas (dat is de eerste of bovenste
halswervel (C1)) en de draaier (dat is de tweede halswervel (C2) die ook wel
de dens wordt genoemd). In totaal zijn er 7 nek- (of cervicale) wervels C1 t/m
C7. Met uitzondering van de twee bovenste wervels (C1 en C2), ligt er tussen
twee opvolgende halswervels telkens een tussenwervelschijf. De tussenwervelschijf
bestaat uit een elastische kern (nucleus pulposus) die is omgeven door een vezelige
ring. De schijf is elastisch, en fungeert als een soort schokdemper. Bovendien
zorgt de tussenwervelschijf ervoor dat de wervels enigszins ten opzichte van
elkaar kunnen bewegen (zoals een kogellager doet).
Het halswervelkanaal wordt van boven naar beneden op
ieder niveau gevormd door de wervelbogen, die vastzitten aan de wervellichamen,
en die aan de achterkant uitlopen in een uitsteeksel (het doornuitsteeksel).
Binnen in het halswervelkanaal loopt van boven naar beneden het ruggenmerg.
Het ruggenmerg ligt binnen in een koker van hersenvliezen, de zogenaamde durale
zak, waarin het in hersenvocht (liquor) schokvrij is opgehangen. Vanuit het
ruggenmerg ontspringen de zenuwwortels. Omhuld door een manchet van hersenvlies,
verlaten deze één voor één telkens links en rechts
tussen twee wervels het wervelkanaal. Het kanaaltje waardoorheen de zenuwwortel
verloopt alvorens de wervelkolom te verlaten heet het zenuwwortel kanaal. De
plaats waar zo'n zenuwwortel het wervelkanaal verlaat ligt dicht bij de tussenwervelschijf.
Als zich op die plek een uitstulping van de tussenwervelschijf ontwikkelt kan
dat aanleiding geven tot beklemming van de zenuwwortel, waardoor herniaverschijnselen
kunnen optreden, zoals nekpijn en uitstralende pijn in een arm, al dan niet
met krachtvermindering en gevoelsverlies in het verzorgingsgebied van de beknelde
zenuwwortel.
De meest voorkomende nekhernia's liggen tussen de 5e
en de 6e (C5-6) en tussen de 6e en de 7e halswervel (C6-7), maar ze kunnen ook
op andere plaatsen binnen de halswervelkolom optreden (behalve tussen C1 en
C2, want daar zit géén tussenwervelschijf).
De hernia
Slijtage (of degeneratie) van een tussenwervelschijf is een proces dat tijdens
het leven bij ieder mens in meerdere of mindere mate plaatsvindt. Dat kan aanleiding
geven tot nekklachten, hoewel dat lang niet altijd gebeurt. Indien er degeneratie
van de tussenwervelschijf optreedt kan deze gaan puilen. Soms treedt er zelfs
een scheur in de vezelring van de schijf op, waardoorheen dan stukken van de
weke kern naar buiten kunnen worden geperst, meestal bij de plaats waar de zenuwwortel
het wervelkanaal verlaat. Iedereen kan een nekhernia krijgen, en waarom dit
bij de één wel en bij de ander niet gebeurt is niet bekend. Wel
kunnen in bepaalde families hernia's iets vaker optreden. Omdat bij hoesten,
niezen en persen de druk in het wervelkanaal wordt verhoogd, dus ook de druk
op de zenuwwortel, kan hierbij de pijnuitstraling toenemen. Ter verlichting
van de uitstralingspijn leggen patiënten met een nekhernia vaak de hand
van de pijnlijke arm op het achterhoofd. In deze houding staat de zenuwwortel
het minst onder spanning.
Iedereen kan een nekhernia krijgen, en waarom dit bij de één wel
en bij de ander niet gebeurt is niet bekend. Wel kunnen in bepaalde families
hernia's iets vaker optreden. Uit recent onderzoek is gebleken dat roken het
degeneratieproces van de tussenwervelschijven kan versnellen, hetgeen een ongunstige
invloed heeft op de wervelkolom.
Vaak gaan nekklachten aan het optreden van een hernia vooraf. De verschijnselen
van de hernia bestaan meestal uit pijn die in de arm uitstraalt, eventueel met
een doof of prikkelend gevoel. Deze pijn treedt min of meer op in het verzorgingsgebied
van de zenuwwortel waarop de hernia drukt, al is dit niet zo typisch als bij
de hernia van de onderrug. Druk op de zenuwwortel kan verlies van functie van
die zenuw tot gevolg hebben.
De functie van de zenuwwortel is tweeledig: (1) de zenuw zorgt voor de geleiding
van impulsen van de hersenen naar bepaalde spieren, en (2) bovendien voor de
geleiding van impulsen van gevoelszintuigen (bijvoorbeeld van delen van de huid)
naar de hersenen. Druk op de zenuw kan leiden tot verstoring van de functie
van de zenuw. De functiestoornissen van een zenuwwortel leiden tot verlammingen
van één of meerdere spiergroepen, en/of tot tintelingen of een
doof gevoel in delen van de huid. Als er beknelling van een zenuwwortel is geeft
dat bovendien meestal uitstralende pijn. Uit de beschrijving van de pijnuitstraling
en uit de bij neurologisch onderzoek vastgestelde uitval kan vaak worden afgeleid
om welke zenuw het gaat, en op welke plaats de hernia zich bevindt.
Als er sprake is van een grote en een meer naar het midden gelegen hernia, kan
dat in de halswervelkolom (naast beknelling van een zenuwwortel) aanleiding
geven tot beknelling van het ruggenmerg. Aangezien binnen het ruggenmerg de
zenuwbanen verlopen die alle impulsen van en naar de hersenen geleiden, kan
beknelling van het ruggenmerg leiden tot verlammingsverschijnselen aan de benen,
gevoelsstoornissen van romp en/of benen, en tot verlies van de controle over
blaas en endeldarm (incontinentie voor urine en ontlasting).
Het stellen van de diagnose
Om aan te tonen dat de pijn in de arm (en de eventuele uitvalsverschijnselen)
inderdaad veroorzaakt wordt door het uitstulpen van een tussenwervelschijf,
moet verder onderzoek worden verricht. Er zijn 3 soorten onderzoek die hiervoor
in aanmerking komen:
1. MRI (Magneet Scan). Dit onderzoek is tegenwoordig
het onderzoek van eerste keus. In de meeste gevallen zal het mogelijk zijn om
hiermee de diagnose hernia te stellen. Niet overal is een MRI apparaat beschikbaar,
zodat in die gevallen vaak zal worden gekozen voor de CT-scan. Soms is het nodig
om preciezer te worden geïnformeerd over de botstructuren van de halswervelkolom.
In dergelijke gevallen kan de informatie die de MRI levert dan onvoldoende zijn.
2. CT scan (Computer Tomogram), eventueel in combinatie
met een contrast onderzoek (de contrastvloeistof wordt zoals bij caudografie
ingebracht via een of ruggenprik). Vooral de botstructuren van de wervelkolom
kunnen met de CT-scan goed worden beoordeeld, hetgeen informatie geeft die van
belang is bij de keuze van het soort operatie dat nodig is. De CT-scan kan dus
tevens aanvullende informatie verstrekken bij een patiënt die eerder een
MRI-onderzoek heeft ondergaan.
3. Röntgenfoto van de halswervelkolom. Met deze foto kan de diagnose hernia
niet worden gesteld, maar vaak is dit toch het eerste onderzoek dat wordt gedaan
bij patiënten met nekklachten of verschijnselen van een nekhernia. Deze
foto geeft informatie over de botstructuren waaruit de hals-wervelkolom is opgebouwd.
Hiermee is het mogelijk om botafwijkingen, standafwijkingen of abnormale beweeglijkheid
van de halswervelkolom op het spoor te komen, of tekenen van slijtage van de
gewrichten of de tussenwervelschijven vast te stellen. Bovendien zullen de meeste
chirurgen bij de planning van, en ook ter oriëntatie tijdens, een nekoperatie
gebruik maken van deze "gewone" Röntgenfoto.
De operatie
Niet iedere nekhernia hoeft geopereerd te worden. Voorop staat dat de patiënt
klachten moet hebben die door de hernia kunnen worden verklaard. Dan nog is
het zo dat in de meeste gevallen (ongeveer 70-80%!!) door middel van fysiotherapie,
gedoseerde rust en pijnstillers de herniaklachten over gaan. Vanwege het gunstige
beloop van een hernia moet men niet te snel besluiten tot operatie. Aan de andere
kant is het zo dat bij (te) lang wachten het herstel na een operatie vertraagd
kan verlopen. In het algemeen houdt men aan om niet eerder dan na 6 weken, doch
wel binnen 6 maanden, te opereren.
Uitzondering vormen die patiënten bij wie sprake
is van een spoedindicatie. Er zijn twee soorten operatie-indicaties:
1. Absolute operatie-indicatie. Hiermee wordt bedoeld dat er ernstige of snel
optredende uitvalsverschijnselen zijn (bijvoorbeeld verlammingen) door druk
van de hernia op een zenuw of op het ruggenmerg.
2. Relatieve operatie-indicatie. Dat is het geval als de patiënt zo veel
last heeft van pijn, dat hij/zij hierdoor niet meer goed kan functioneren. Het
(subjectieve) klachtenpatroon geeft dan de doorslag, omdat het de patiënt
zelf is die aangeeft "dat het zo niet verder kan". In de meerderheid
van de gevallen dat wordt overgegaan tot operatie van een nekhernia gaat het
om patiënten die kampen met aanhoudende en/of onverdraaglijke pijn.
De operatie van een nekhernia gebeurt altijd onder volledige narcose. Er zijn
verschillende methodes om een nekhernia te opereren. Het is nooit aangetoond
dat de ene methode beter is dan de andere, zodat iedere chirurg zal kiezen voor
die operatietechniek waarin hij/zij vertrouwen heeft, toegespitst op de specifieke
problematiek van de individuele patiënt.
De verschillende operatie methodes zijn:
· De achterste benadering via de achterzijde van de nek. De patiënt
ligt daarbij op de buik, terwijl het gezicht recht naar beneden wordt gehouden
met behulp van een speciale hoofdsteun of een hoofdklem. Sommige chirurgen geven
er de voorkeur aan de operatie uit te voeren met de patiënt in zittende
houding, waarbij de operatietafel in de vorm van een fauteuil wordt gebracht,
en de nek met behulp van een hoofdklem in de rechte stand wordt gehouden. In
alle gevallen wordt, op de plaats waar de doornuitsteeksels van de ruggengraat
kunnen worden gevoeld, een lengte snede in de huid van de nek gemaakt. Vervolgens
worden de nekspieren aan de kant van de hernia losgemaakt van de doornuitsteeksels
en de bogen van de wervels, in het gebied waar zich de hernia bevindt. Als de
wervelbogen waarachter zich de hernia bevindt zijn vrijgemaakt van het spierweefsel,
zal een stukje van de bogen worden weg geknabbeld, tezamen met een deel van
de gewrichtjes van die twee wervels. Daarmee kan het wortelkanaal geheel worden
blootgelegd en kan de zenuwwortel worden vrijgemaakt. Door de zenuw vervolgens
opzij te houden, kan de hernia zonodig worden opgespoord en met behulp van een
speciaal paktangetje worden verwijderd.
· De voorste benadering (foto)
via de voorzijde van de halswervelkolom. Dit is de meest voorkomende benadering
van een nekhernia. De patiënt ligt hierbij op de rug op de operatietafel,
met het gezicht recht omhoog. Aan het begin van de operatie wordt een snee gemaakt
in de hals, naar de voorkeur van de operateur links of rechts van het midden.
Vervolgens worden de spieren en de andere structuren die in de hals verlopen
(zoals de bloedvaten, de luchtpijp, de slokdarm en de stembandzenuwen) uiteen
gehouden, om uiteindelijk precies op de voorkant van de halswervelkolom uit
te komen. Hiervoor maakt het niet uit of de hernia links of recht zit; de benadering
is dus echt van voren. Vervolgens wordt een Röntgenfoto gemaakt om de precieze
plaats van operatie te controleren. Hierna wordt de zieke tussenwervelschijf
in zijn geheel verwijderd, inclusief de uitpuiling (hernia) die aanleiding gaf
tot beknelling van de zenuwwortel en/of het ruggenmerg. Vervolgens zijn er twee
mogelijkheden om de operatie te vervolgen. Ook hierbij is tot nu toe niet uitgemaakt
welke techniek de beste is, en de keuze die wordt gemaakt is dan ook afhankelijk
van de ervaringen, inzichten en voorkeuren van de behandelend chirurg.
· Opvullen van de tussenwervelruimte. Na het verwijderen van de tussenwervelschijf
kan de ontstane ruimte worden opgevuld met eigen bot van de patiënt (meestal
uit een bekkenkam), met donorbot (meestal van een rund), met botcement, met
een blokje keramiek, of met een "kooitje" (in het engels "cage")
van koolstof, kunststof of van het metaal titanium). In vrijwel alle gevallen
wordt hiermee bereikt dat de tussenwervelruimte na de hernia operatie niet "inzakt",
en het ontstaan van een "knikje" in de halswervelkolom kan hiermee
in bepaalde gevallen worden voorkomen.
Bij de meeste patiënten zullen na verloop van tijd
de boven en ondergelegen wervels met elkaar vergroeien (fuseren). (foto)
Als het erom gaat om snelle fusie te bewerkstelligen (bijvoorbeeld als er
instabiliteit is van de wervels waartussen zich de hernia bevond), kan ook worden
gekozen voor het aanbrengen van een metalen plaatje, dat rechtstreeks in de
betreffende wervels wordt vastgeschroefd. De nek wordt door het vastzetten niet
merkbaar minder beweeglijk!
· Zonder opvullen. Na het verwijderen van de tussenwervelschijf wordt
er niets in de tussenwervelruimte achtergelaten. Ook in dat geval zal na verloop
van tijd spontane vergroeiing van de beide wervels optreden.
Operatierisico's
Zoals bij iedere operatie zijn er ook aan de operatie van de nekhernia risico's
verbonden. De kans dat die optreden is echter zeer gering. De nekhernia komt
in de praktijk vaak voor en de operatieve behandeling ervan door de chirurg
behoort dan ook tot de "routineoperaties". Desalniettemin kan er een
toename van de uitvalsverschijnselen (verlammingen, gevoelsverlies) optreden,
meestal omdat men heeft moeten manipuleren aan een reeds te erg beknelde zenuwwortel.
Een ontsteking van de operatiewond of van de tussenwervelruimte komt een enkele
keer voor, en ook nabloeding in het operatiegebied kan optreden. Vaak bestaan
er kortdurend wat klachten van spreken (schorre stem) en slikken (pijn bij slikken,
of het gevoel van "een brok in de keel") bij patiënten die een
nekoperatie langs de voorkant ondergaan hebben. Beschadiging van een stembandzenuw
met (al dan niet voorbijgaande) heesheid is een zeldzame complicatie. Nog veel
zeldzamer, maar wel ernstig, is beschadiging van de slokdarm of van het ruggenmerg.
Na de operatie
Na de operatie gaat de patiënt naar de uitslaapkamer om bij te komen uit
de narcose. Afhankelijk van de benadering zal er een wonddrain in de hals of
in de nek zijn aangebracht, die in principe de volgende dag zal worden verwijderd,
en die tot doel heeft het bloed dat zich na de operatie in het operatiegebied
zou kunnen ophopen af te voeren. Wanneer via de achterkant is geopereerd zal
de patiënt last hebben van nekpijn en soms ook van schouderpijn. Operaties
langs de voorkant hebben zoals boven gezegd vaak tot gevolg dat men de eerste
dagen na de operatie last van de keel heeft bij het slikken en soms ook van
heesheid. De pijn in de arm is meestal direct na de operatie verdwenen of reeds
aanzienlijk afgenomen. Een doof gevoel in hand of vingers voelt men vaak sterker
dan vóór de operatie, omdat de pijn immers weg is. Vaak verdwijnt
ook de doofheid, maar dat is nooit van tevoren te voorspellen. Ook verlammingsverschijnselen
verbeteren vaak na operatie, maar helaas niet altijd. Nekklachten kunnen eveneens
verdwijnen, maar over het algemeen heeft operatie daarop weinig invloed. Nekpijn
alleen (zonder verschijnselen van ruggenmerg of zenuwwortel-prikkeling) is dan
ook vrijwel nooit een reden om te opereren, ook al omdat daar andere oorzaken
aan ten grondslag kunnen liggen. De dag volgend op de operatie mag de patiënt
alweer opstaan, en als hij/zij voldoende is gemobiliseerd volgt ontslag naar
huis. Een specifieke nabehandeling is er niet; in de meeste gevallen zal géén
fysiotherapie worden voorgeschreven, en een halskraag is slechts in bijzondere
gevallen nodig. Het is voldoende om de eerste 2 tot 3 weken kalm aan te doen,
waarna de normale activiteiten geleidelijk weer mogen worden hervat. Bij controle
6 weken na de operatie wordt bekeken of fysiotherapie nog nodig is voor bijvoorbeeld
gespannen nek- of schouderspieren.
Recidief
In het algemeen is 80 tot 90% van de patiënten tevreden met het resultaat
na een nekherniaoperatie. Een recidief (ofwel het opnieuw optreden van een hernia
op dezelfde plaats) wordt bij een nekhernia vrijwel nooit gezien. Wel kan een
hernia op een ander niveau optreden. De aangrenzende niveaus van een geopereerde
nekhernia krijgen een wat hogere belasting te verduren, zodat er een wat grotere
kans is op het ontstaan van een aangrenzende hernia.