Pijnbestrijding met pijnstillers

De behandeling van pijn is uiteraard enorm afhankelijk van de soort pijn, de intensiteit en de oorzaak van de pijnklachten. Bij de pijnstilling met behulp van “reguliere” medicamenten onderscheidt men eigenlijk 2 soorten pijn, namelijk weefselpijn: nociceptieve pijn en zenuwpijn: neuropathische pijn. Een combinatie van beide pijnvarianten komt ook voor. De pijnbehandeling wordt dikwijls verwoord met de volgende woorden:

Pijnbestrijding & pijnstilling
Pijnbehandeling & pijnmanagement
Pijntherapie & pijnrevalidatie

Pijnbestrijding met farmacotherapeutische pijnstillers

Reguliere pijnstillers die met of zonder doktersrecept verkrijgbaar zijn noemen we ook wel ‘farmacotherapeutische behandelingsmogelijkheden’ of eerstelijns pijnbestrijding. Bij deze pijnbestrijding volgt men een stapsgewijze aanpak (pijnbestrijdingsschema), gebaseerd op de “pijnladder” van de World Health Organisation (WHO):
Stap 1: Niet-opiaten: paracetamol en NSAID’s (onder andere ibuprofen, diclofenac en naproxen).
Stap 2:Toevoegen of vervangen van het niet-opiaat door een zwak werkend opiaat: codeïne of tramadol.
Stap 3: Het zwak werkend opiaat vervangen door een sterk werkend opiaat: onder andere buprenorfine, fentanyl, morfine, oxycodon en piritramide

Heeft pijn nut?
Ja, pijn is een noodzakelijk signaal dat voor het lichaam om aan te geven dat er iets niet goed gaat. Eenmaal de als de oorzaak van de pijn gekend is, hoeft ze echter niet noodzakelijk voort te duren. De tolerantiegrens voor pijn verschilt van persoon tot persoon en iedereen moet zelf kunnen beslissen tot waar de pijn mag gaan. Niemand hoeft pijn te blijven lijden.

Werking van pijnstillers

Bij pijn maakt je lichaam een hormoon endorfine aan. Bij de zenuwuiteinden op de plaats van de pijn komen onder andere prostaglandines vrij, waardoor de zenuwuiteinden nóg gevoeliger worden en de pijn verergert. “Klassieke” pijnstillers remmen de productie van deze prostaglandines. De meeste pijnstillers leggen dezelfde weg af als je eten: ze komen via je slokdarm in je maagdarmkanaal terecht, waar de pijnstillers uiteenvallen en oplossen. De werkzame stoffen worden door de maagwand en/of darmwand opgenomen in de bloedbaan en vervolgens door het hele lichaam getransporteerd.

Twee soorten pijnbestrijding

Weefselpijn wordt vaak als tegenhanger gezien van neurogene pijn, omdat beide soorten pijn op verschillende wijze dienen te worden bestreden: causaal of symptomatisch…

1. Behandeling van weefselpijn (causale pijnbestrijding)

Van weefselpijn is de oorzaak meestal te achterhalen (snijwond, klemblaar, brandwond, bevriezing, splinter, kanker, infectie etc.). Als de achterliggende oorzaak geneest of weg wordt genomen, verdwijnt de pijn doorgaans vanzelf − direct of na verloop van tijd.

En kan de oorzaak niet effectief worden behandeld, dan kan de pijn in ieder geval gericht worden bevochten en onderdrukt met pijnstillers (althans, meestal). Indien de achterliggende oorzaak niet ongeneeslijk is, kan er met de causale pijnbestrijding worden gestopt zodra de oorzaak is verholpen en de pijn verdwenen.

2. Behandeling van zenuwpijn (symptomatische pijnbestrijding)

Zenuwpijn is vaak chronisch. De exacte, achterliggende oorzaak ervan kan in veel gevallen niet worden gevonden; dat geldt des te meer als er een psychologisch aspect met de zenuwpijn gemoeid is. Als de achterliggende oorzaak van pijn niet kan worden achterhaald en aangewezen, is ook de behandeling ervan lastig. Men behandelt in dit geval niet de oorzaak van de pijn, maar de pijn zélf (een symptoom van de oorzaak).

Deze vorm van pijnbestrijding word daarom ook wel symptomatische pijnbestrijding genoemd. Het kan zijn dat de pijn op den duur wegtrekt en wegblijft, maar vaak is dit niet het geval. Symptomatische pijnbestrijding van chronische pijn kan dan ook een levenslang proces zijn. De pijn zélf wordt continu gestild, zonder dat de achterliggende oorzaak ooit bekend wordt. Het ziektebeloop wordt simpelweg draaglijk gemaakt met behulp van “onderhoudsmedicatie”.

Is pijn altijd van lichamelijke aard?
Pijn is voornamelijk subjectief. Elk individu ervaart ze verschillend, afhankelijk van zijn vorige ervaringen, zijn ervaringen als kind, reeds doorgemaakte pijnen, de manier waarop men ze aanvaard heeft… Er bestaan louter fysieke pijnen, zenuwpijnen, morele pijnen. Er is echter een gemeenschappelijk punt: het doet pijn en dat is wat telt.

Zenuwpijn oftewel neurogeen lijden reageert meestal slecht op de gebruikelijke pijnstillers en pijnmedicamenten die worden toegediend bij weefselpijn. Paracetamol, NSAID’s en opiaten zijn dus niet of nauwelijks behulpzaam. Wat soms beter aanslaat is een co-analgetisch middel dat wordt voorgeschreven voor bijvoorbeeld klinische depressie, epilepsie en hartritmestoornissen. Hierbij valt te denken aan de volgende “co-analgetica”:

Amitryptiline (antidepressivum)

Carbamazepine & gabapentine & pregabaline (anti-epileptica)

Lidocaïne (anestheticum)

Baclofen (spierverslapper)

Corticosteroïden (synthetische afgeleiden van bijnierschorshormoon)

Antiaritmica & bètablokkers (hartritme-corrigerende medicamenten)

Pijnstillers

De belangrijkste pijnstillers die men binnen de medische wereld gebruikt zijn de 3 pijnmedicamenten uit de pijnladder, namelijk: paracetamol, NSAID’s en opioïden. Daarom hierbij de nodige, aanvullende info m.b.t. deze pijnbestrijders:

1. Paracetamol

Paracetamol is in principe altijd de eerste keus bij acute en chronische pijnbestrijding. Paracetamol kan o.a. worden ingenomen bij hoofdpijn, migraine, koorts, griep, verkoudheid, (bij)holteontsteking, oorpijn, middenoorontsteking, spierpijn, gewrichtspijn, artrose en ovulatie- & menstruatiepijn. Paracetamol heeft namelijk een zeer breed veiligheidsprofiel en ment heeft extreem ruime ervaring met deze pijnstiller. Desalniettemin is het exacte werkingsmechanisme van paracetamol nog altijd niet bekend.

Paracetamol is een op zichzelf staande werkzame stof met een pijnstillende en koortsremmende –maar zónder ontstekingsremmende– werking. Paracetamol wordt ook nog weleens acetaminophen of para-acetylaminofenol genoemd. De stof paracetamol wordt verwerkt in allerlei pijnstillers (tabletten, zetpillen, bruistabletten, poeders, smelttabletten, dranken e.a.) die onder allerlei merknamen op de markt worden gebracht. Hierbij valt te denken aan Roter, Finimal, Panadol, Daro, Dafalgan en Chefarine.

Men zal er doorgaans voor kiezen om over te stappen op een NSAID (Non Steroidal Anti Inflammatory Drug) indien paracetamol onvoldoende effect heeft of wanneer naast een pijnstillend effect tevens een anti-inflammatoir oftewel ontstekingsremmend effect wenselijk is. Voorbeelden van NSAID’s zijn onder andere:

ibuprofen (Brufen, Nurofen, Advil e.a.)

diclofenac (Cataflam, Voltaren e.a.)

naproxen (Femex, Naprocoat, Alleve e.a.)

azapropazon (Prolixan e.a.) & carbasalaatcalcium (Ascal e.a.)

misoprostol+diclofenac (Athrotec e.a.) & diflunisal (Dolocid e.a.)

etofenamaat (Flexium, Rheumon e.a.) & fenoprofen (Feprom e.a.)

fenylbutazon (Butazolidine e.a.) & flurbiprofen (Froben e.a.)

indomethacine (Dometin, Indocid e.a.) & ketoprofen (Orudis e.a.)

meloxicam (Movicox e.a.) & metamizol (Novalgin e.a.)

nabumeton (Mebutan e.a.) & piroxicam (Brexine, Feldene e.a.)

sulindac (Clinoril e.a.) & tenoxicam (Ticotil e.a.)

tiaprofeenzuur (Surgam e.a.) & tolfenaminezuur (Rociclyn e.a.)

tolmetine (Tolectin e.a.)

Acetylsalicylzuur (aspirine) wordt ook tot de NSAID’s gerekend, maar deze stof was er al een eeuw voordat de eigenlijke NSAID werd ontwikkeld. Bovendien is aspirine van beduchte invloed op de bloedstolling, waardoor aspirine wat pijnstilling betreft niet bepaald populair meer is.

NSAID’s zijn niet-steroïde pijnstillers en ontstekingsremmers. Hoewel de pijnstillende effecten van de verschillende NSAID’s vergelijkbaar zijn, kunnen er per patiënt onvoorspelbare verschillen optreden wat betreft pijnstillend effect en bijwerkingen. De belangrijkste bijwerkingen van NSAID’s liggen op gastro-intestinaal (maagdarmstelsel) en cardiovasculair (hart & vaatstelsel) vlak.

Met het oog op risico’s wordt er bijna altijd gekozen voor ibuprofen, diclofenac en/of naproxen. Bij ouderen en bij kinderen is sowieso terughoudendheid geboden bij het voorschrijven van NSAID’s.
Patiënten dienen te allen tijde de BIJSLUITER van iedere afzonderlijke NSAID te raadplegen en handhaven, tenzij anders overeengekomen met huisarts of medisch specialist.

Wat verstaat men onder nevenwerkingen?
De zogenaamde nevenwerkingen zijn de ongewenste reacties die een geneesmiddel uitlokt, dus andere reacties dan die gene die nagestreefde worden. Indien het gewenste effect de onderdrukking van pijn is, zal elk andere uitwerking van de pijnstiller als nevenwerking beschouwd worden. De meeste van deze nevenwerkingen zijn goedaardig; maar in zeldzamere gevallen kunnen ze problematisch zijn.

De belangrijkste beperking voor het gebruik van NSAID’s is de grote kans op maagklachten (maagzweer, maagbloeding, maagperforatie e.a.) en hart- en vaatklachten (trombose, hartinfarct e.a.). Bij patiënten met maagproblemen wordt nog weleens een NSAID in combinatie met maagbeschermers voorgeschreven. Preventieve maatregelen voor wat betreft NSAID-gebruik worden veelal getroffen bij mensen boven 60 jaar en sowieso boven de 70 jaar. En bij mensen met voorgeschiedenis van maagzweren en (meerdere/ernstige) ernstige aandoeningen. En bij gebruik van o.a. antistollingsmiddelen, corticosteroïd, SSRI, acetylsalicylzuur, diuretica, RAS-remmers, bètablokkers, lithium, ciclosporine en/of anticoagulantia.

3. Opioïden (zwak & sterk)

Om het pijnstillende effect van paracetamol en NSAID’s te versterken kan men overwegen een opiaat oftewel opioïde toe te voegen. Meestal voegt men eerst een zwak-werkend opiaat (soms codeïne, maar meestal tramadol) toe of stapt men geheel over op tramadol (Tramal, Theradol, Tramagetic o.i.d.). Indien de patiënt zeer hevige pijn lijdt, slaat men stap 2 van de pijnladder (zwak-werkend opioïde) over en kiest men direct voor een sterk-werkend opiaat (morfine o.i.d.).

Vanwege de bijwerkingen (misselijkheid, duizeligheid e.a.) moet tramadol insluipend worden gedoseerd. Omdat bovendien de pijnstillende werking van tramadol langzaam intreedt, is tramadol minder geschikt bij acute pijn.

Tramadol kan afhankelijkheids- en onthoudingsverschijnselen veroorzaken; langdurig gebruik wordt daarom afgeraden. Dit maakt tramadol ook minder geschikt bij chronische pijn. De combinatie van tramadol met een SSRI(zijn de moderne antidepressiva) wordt sowieso sterk afgeraden. Vaak wordt ervoor gekozen om tijdens gebruik van opioïden tevens paracetamol en/of een NSAID te handhaven, zowel voor een synergetisch/samenwerkend als voor een opioïde-sparend effect.

Op het gebruik van opiaten zou een zeker taboe rusten; zowel bij artsen als patiënten zou een grote angst bestaan voor verslaving. Dit is echter onterecht.

Mythes over morfine
Wat zijn de mythes bij het gebruik van opioïden voor chronische pijn?
Veel patiënten staan huiverig ten opzichte van het gebruik van opioïden zoals morfine, oxycodon, fentanyl,of buprenorfine. Natuurlijk moeten deze middelen alleen gebruikt worden bij ernstige pijnklachten, maar er rusten nog altijd té veel vooroordelen op.
Vaak is de angst voor het gebruik van opioïden gebaseerd op vooroordelen, zogenaamde mythes zoals:

1. Aan opioïden raak je verslaafd!!
NEE: zolang je zoveel neemt als nodig om de pijn te behandelen, raak je nooit verslaafd.

2. Als je eenmaal aan de opioïden bent duurt het niet lang meer!!
NEE: sterke pijnstillers neem je voor erge pijn. Wanneer de pijn afneemt, bijvoorbeeld omdat de behandeling tegen pijn goed aanslaat, bouw je de morfine in overleg met je arts weer af.

3. Opioïden betekenen het eindstadium van mijn ziekte!!
NEE: morfine is gewoon een goede pijnstiller die je neemt bij erge pijn, onafhankelijk van hoelang en hoe ziek je bent.

4. Je kunt het beste zo min mogelijk pijnstillers gebruiken!!!
NEE: natuurlijk moet je nooit teveel pijnstillers gebruiken. Maar onthoudt dat pijn vaak slechter voor je is dan medicijnen!

5. Pijnstillers neem je alleen als de pijn op komt zetten!!!
NEE: pijnstillers neem je op vaste tijden zodat er een goede basispijnstilling ontstaat. Wanneer je wacht tot de pijn begint, loop je steeds achter de feiten aan en zal een goede pijnstilling niet bereikt worden.

6. Door opioïden kun je een ademstilstand krijgen!!
NEE: zolang je zoveel neemt als nodig is om de pijn te behandelen, krijg je geen ademstilstand.

De voorkeur voor wat betreft sterk-werkende opioïden gaat meestal uit naar een morfinepreparaat (en soms naar fentanyl, buprenorfine of methadon). Allereerst omdat morfine beschikbaar is in verschillende toedieningsvormen (oraal, rectaal en parenteraal) en daarnaast omdat er ruime ervaring met morfine is opgedaan. Bij problemen met orale toediening heeft fentanyl via een pleister (fentanylpleister) of eventueel parenterale toediening (via infuus) van morfine de voorkeur.

De individuele reactie op opioïden wisselt sterk per persoon. Als de pijnstilling onvoldoende is of de bijwerkingen hinderlijk of oncomfortabel zijn, kan het zinvol zijn van morfinepreparaat te wisselen. Deze “opioïde-rotatie” is gebaseerd op de klinische ervaring dat er intra- en interindividuele verschillen zijn in de effecten en bijwerkingen van de verschillende opioïden. De eenvoudigste vorm is overstappen van een langwerkende morfinetablet op een fentanylpleister of omgekeerd.

Er wordt doorgaans pas voor parenterale toediening van opioïden gekozen (subcutaan, intraveneus, epiduraal of spinaal) als met stap 3 van de pijnladder onvoldoende pijnstilling kan worden bereikt, of als er een gunstiger effect mag worden verwacht van directe toediening in de bloedstroom. Toediening van een opiaat via spuit, infuus, pompje etc. in een bloedvat kan eenmalig, intermitterend of continu plaatsvinden.

4. Co-analgetica

Co-analgetica zijn geneesmiddelen die niet specifiek op pijnbestrijding gericht zijn, maar desalniettemin een rol kunnen spelen bij het verlichten van pijn. Slaapmiddelen en middelen die angst kunnen verminderen (anxiolytica), kunnen slapeloze en/of angstige patiënten een verbeterde nachtrust of geestelijke rust geven waardoor de pijn kan afnemen.

Corticosteroïden kunnen pijn verminderen doordat vochtophoping afneemt en doordat de patiënt zich bij het gebruik ervan algemeen beter gaat voelen. Andere co-analgetica zijn anti-spasmemiddelen bij darm- en blaaskrampen. Bij misselijkheid of braken kunnen middelen tegen de misselijkheid worden toegediend, zoals metoclopramide, alizapride en ondansetron. Als co-analgeticum wordt tegenwoordig ook marihuana (cannabis) genoemd en zelfs alcohol.

Middelen die een pijnstillend effect op de zenuwpijn kunnen hebben doordat ze ingrijpen op de boodschapperstoffen (neurotransmitterstoffen) en ontvangers (receptoren) of op de celmembranen, zijn vooral bepaalde antidepressiva en middelen tegen epilepsie. Denk maar eens aan:

Antidepressiva (amitriptyline, nortriptyline, SSRI’s, duloxetine e.a.)

Anti-epileptica (carbamazepine, fenytoïne, gabapentine, pregabaline e.a.)

Veelgebruikte co-analgetische middelen zijn onder meer: gabapentine (Neurontin), carbamazepine (Tegretol), oxcarbamazepine (Trileptal), natriumvalproaat (Depakine), lamotrigine (Lamicatal), topiramaat (Topamax) en clonazepam (Rivotril).

Daarnaast zijn er de tricyclische antidepressiva, waartoe amitriptyline (Tryptizol), clomipramine (Anafranil) en imipramine (Tofranil) worden gerekend. Het antidepressivum venlafaxine (Efexor) kan ook voor neuropathische pijn worden voorgeschreven.

Is psychologische pijn geen echte pijn?
Pijn is aanwezig vanaf het moment dat iemand een onaangenaam gevoel gewaarwordt dat hem doet lijden. Er is altijd een reden, zelfs als niet helemaal duidelijk is dewelke. De oorzaken van pijn kunnen van psychologische aard zijn, maar de pijn is er niet minder echt om.

Het belang van psychologische ondersteuning van mensen met pijn dient overigens niet te worden onderschat. Iemand die pijn lijdt heeft steun nodig en kan angstig of depressief raken, waardoor psychologische hulp wenselijk is. Vaak is psychologische hulp zelfs noodzakelijk.

Specifieke vormen/gronden van pijnbestrijding

Er zijn veel vormen van chronische pijn die een specifieke pijnbehandeling vereisen. Hierbij valt te denken aan chronische aangezichts- & hoofdpijn, chronische buikpijn, pijn bij diabetes mellitus (suikerziekte), fibromyalgie, gordelroos en chronische pijn bij vaatlijden. Omdat pijn zo’n enorm uitgebreid vraagstuk is hierbij slechts enkele specifieke vormen/gronden van pijnbestrijding:

1. Pijnbestrijding bij ontstekingsreacties

Er zijn talloze vormen van ‘ontstekingen’. Hierbij valt te denken aan parasitaire, bacteriële, virale en fungale infecties; allergische reacties; auto-immuunreacties; reumatische aandoeningen en ga zo maar door. Met elke soort ontsteking zijn weer andere medicamenten c.q. ontstekingsremmers gemoeid.

Ik heb pijn, maar hoeveel?
Dit is moeilijk precies te definiëren, omdat iedereen pijn anders ervaart. Nochtans is het nuttig om in te schatten hoe intens de pijn is, al was het maar om de doeltreffendheid van een behandeling te beoordelen. Gezondheidswerkers gebruiken daarvoor verschillende schalen waarop de patiënt kunnen aanduiden hoeveel pijn hij voelt: zwak, matig, intens, zeer intens…

Eventuele ontstekingspijn kán soms worden bestreden met paracetamol, NSAID’s of opioïden, maar daarmee is de achterliggende oorzaak (de ontsteking) nog niet weg. Veel ontstekingsreacties zijn bovendien chronisch van aard en kunnen dan ook niet blijvend worden verholpen. Maar als een ontsteking wordt opgeheven, verdwijnt doorgaans ook de pijn.

2. Behandeling van gewrichtspijn

Gewrichtspijn kan allerlei oorzaken hebben. Reumatische aandoeningen, osteoporose, overbelasting, slijtage, blessures, breuken, kneuzingen, scheuringen en ga zo maar door. Pijnlijke aandoeningen van de gewrichten kunnen soms worden verholpen door de achterliggende oorzaak te behandelen of weg te nemen, maar vaak is (chronische) pijnbestrijding vereist om de (gewrichts)pijn blijvend te onderdrukken.

3. Pijnbestrijding bij kanker

De medische wetenschap gaat er veelal van uit dat de pijn bij 40 tot 50% van de kankerpatiënten gedeeltelijk of geheel neuropathisch van aard is en dus zenuwpijn betreft. Bij de behandeling van pijn bij kanker spelen opioïden een belangrijke –zo niet leidende– rol. Vooral tramadol, morfine en fentanyl worden veelvuldig ingezet bij pijn die ontstaat als gevolg van kanker. Als opiaten conform de richtlijnen gebruikt worden, is bij 85 à 90% van de patiënten met kanker redelijke tot adequate pijnstilling te bewerkstelligen.

5. Behandeling van “pijnsyndromen”

Van een pijnsyndroom wordt doorgaans gesproken als men lokaal over het hele lichaam chronische pijn ervaart, maar er geen (exacte) lichamelijke oorzaak voor de pijn kan worden gevonden die gericht kan worden aangepakt. Enkele voorbeelden van verschillende pijnsyndromen zijn als volgt:

Benigne pijnsyndroom

Cervicale, cervicobrachiale & cervicocephale pijnsyndromen

CRP-syndromen: causalgie, posttraumatische dystrofie e.a.

Causalgie (CRPS type 2)

Complex regionaal pijnsyndroom (CRPS)

Sympathische reflexdystrofie (SRD type 1)

Myofasciaal pijnsyndroom (MPS)

Bijwerkingen van pijnstillers

Veelvoorkomende bijwerkingen en bijverschijnselen van pijnstillers zijn o.a. misselijkheid, oprispingen, maagpijn, braken, diarree, obstipatie, duizeligheid, vermoeidheid, slapeloosheid, vochtophoping in handen en benen, allergische reacties, huiduitslag, jeuk en kortademigheid. NSAID’s zijn vooral op de lange termijn zeer belastend voor de nieren en maag, terwijl paracetamol meer belastend is voor de lever.

Tot slot

Pijnbestrijding is gericht op het verminderen of laten verdwijnen van pijn. Om pijn adequaat te bestrijden moet men het juiste middel in voldoende hoge dosering toedienen op vaste tijdstippen met de juiste frequentie (afhankelijk van de werkingsduur). Bij hevige pijn moet het middel bovendien snel werken. Daarnaast moet het effect van de pijnbehandeling regelmatig worden geëvalueerd, zodat dosering en middel op tijd kunnen worden aangepast.

In de eerste fase van pijnbestrijding wordt begonnen met de zogenaamde perifere pijnstillende geneesmiddelen (paracetamol en NSAID’s). Ze hebben hun aangrijpingspunt op de plaats van de pijnreceptoren (nocicepsis). Daar oefenen de pijnstillende geneesmiddelen een remmende werking uit via de chemische stoffen (mediatoren) die uit de beschadigde cellen vrijkomen. Is de pijn te hevig voor een perifere pijnstiller, dan komen doorgaans opiaten, co-analgetica aan de beurt.